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2004-09-01
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中国
现行有效
2004-09-01
卫生部(已撤销)
┌────┬────────┐ ┌────┬─────────┐ │ 登记号│ │ │项目编号│ │ └────┴────────┘ └────┴─────────┘
┌─────┬────────────────────────────────────┬─────┬────────────┐ │ 申请名称│ │病 种 │ │ ├─────┼────────────────────────────────────┼─────┼────────────┤ │ 行政区划│ 省 市 县 │人 口 │ │ ├─────┼────────┬─────┬───┬─────┬───────────┴─┬───┴───┬────────┤ │负责人姓名│ │ 性别 │ │ 民族 │ │出生日期 │ 年 月 日│ ├─────┼────────┼─────┴───┼─────┼─────┬───────┼───────┼────────┤ │ 行政职务│ │ 专业职务 │ │ 学历 │ │ 研究专长 │ │ ├─────┴────────┼─────────┴─────┴─────┼───────┼───────┴────────┤ │ 所在省(自治区、直辖市) │ │ 上级主管 │ │ ├─────┬────────┴─────────────────────┼───────┼────────────────┤ │ 工作单位│ │ 联系电话 │ │ ├─────┼──────────────────────────────┼───────┼────────────────┤ │ 通讯地址│ 省 市(县) 街(路) 号 │邮政编码 │ │ ├─────┼──────────────────────────────┼───────┼────────────────┤ │电子邮箱 │ │ │ │ ├─┬───┴─┬──┬───────┬─────────┬───────┴───┬───┴─┬─────┬────────┤ │ │ 姓名 │性别│ 出生年月 │ 专业职务 │ 研究专长 │ 学历 │ 学位 │ 工 作 单 位│ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │主│ │ │ │ │ │ │ │ │ │要│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │参│ │ │ │ │ │ │ │ │ │加│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │者│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────┼──┼───────┼─────────┼───────────┼─────┼─────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┴─────┴──┼─────┬─┴─┬─────┬─┴───┬───┬───┴─────┴───┬─┴────────┤ │ 主要合作者姓名 │ │性别 │ │年龄 │ │ 专业技术职称 │ │ ├──────────┴───┬─┴───┴─────┴─────┴───┴─────────────┴──────────┤ │ 主要合作者工作单位 │ │ ├─────┬────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │ 通讯地址│ │ ├─────┼────────┬─────┬─────────────────┬─────┬────────────────┤ │ 邮政编码│ │ 电话 │ │ 传真 │ │ ├─────┴────┬───┴─────┴─────────────────┴─────┴────────────────┤ │ 电子邮件地址 │ │ ├──────────┼─────┬───┬─────┬─────┬───┬─────────────┬──────────┤ │ 主要合作者姓名 │ │性别 │ │年龄 │ │ 专业技术职称 │ │ ├──────────┴───┬─┴───┴─────┴─────┴───┴─────────────┴──────────┤ │ 主要合作者工作单位 │ │ ├─────┬────────┴──────────────────────────────────────────────┤ │通讯地址 │ │ ├─────┼────────┬─────┬─────────────────┬─────┬────────────────┤ │邮政编码 │ │电话 │ │传真 │ │ ├─────┴────┬───┴─────┴─────────────────┴─────┴────────────────┤ │ 电子邮件地址 │ │ ├──────────┼─┬─┬─┬─┬─┬───┬───────────────┬────────────────────┤ │申请经费(单位:万元)│ │ │ │。│ │ │ 预计完成时间 │ 年 月 日 │ └──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴───┴───────────────┴────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐ │ 1.农村癌症高发地区或城镇社区的基本情况(人口、地理、卫生、经济),以及癌症的危害; │ │2.当地癌症发病及死亡登记情况(起止年月及资料可信度);3.曾经开展的癌症防治工作及主要成 │ │绩;4.癌症防治机构、基础设施及技术队伍情况;5.合作者的基本情况。该项限2000字以内。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────┐ │ 1.癌症发病及死亡登记;2.癌症筛查及早诊早治;3.健康教育;4.危险因素控制;5.科学研究。 │ │1、2、3、为主要内容,请具体填写工作任务、覆盖人口、措施保证及进度日程。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────────────────────────────────┘
┌───┬───┬───────────┬─────────────────┬─────┐ │ │ │ │ │ │ │ │序 │ 建设阶段(起止时 │ │ │ │ │号 │ 间) │ 阶段建设目标 │ 负责人 │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ 主 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ 要 │ │ │ │ │ │ 阶 │ │ │ │ │ │ 段 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ 性 │ │ │ │ │ │ 建 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ 设 │ │ │ │ │ │ 目 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ 标 │ │ │ │ │ │ ├───┼───────────┼─────────────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ ├───┼───┴─────┬─────┴─────────────────┼─────┤ │ 最 │ 完成时间 │ 最终实现目标 │ 责任人 │ │ 终 │ │ │ │ │ ├─────────┼───────────────────────┼─────┤ │ 目 │ │ │ │ │ 标 │ │ │ │ └───┴─────────┴───────────────────────┴─────┘
┌───┬───────────┬─────┬────┬──────────┬─────┐ │ 序号 │ 经费开支科目 │金额(元) │ 序号 │ 经费开支科目 │金额(元) │ ├───┼───────────┼─────┼────┼──────────┼─────┤ │ 1 │ │ │ 5 │ │ │ ├───┼───────────┼─────┼────┼──────────┼─────┤ │ 2 │ │ │ 6 │ │ │ ├───┼───────────┼─────┼────┼──────────┼─────┤ │ 3 │ │ │ 7 │ │ │ ├───┼───────────┼─────┼────┼──────────┼─────┤ │ 4 │ │ │ 8 │ │ │ ├───┴─────┬─────┴─────┴────┴──────────┴─────┤ │ 合计 │ 元│ │ │ │ ├─────────┼─────┬───────┬──────┬────┬───────┤ │ 年度预算 │ 2004年 │ 2005年 │ 2006年 │ 2007年│ 2008年 │ ├─────────┼─────┼───────┼──────┼────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ └─────────┴─────┴───────┴──────┴────┴───────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐ │ 我们承诺对本人填写的各项内容的真实性负责,保证没有知识产权争议。如获准立项,我承诺以 │ │本表为有约束力的协议,遵守癌症早诊早治示范基地建设及管理办法(试行)的有关规定,按计划认 │ │真开展工作,达到预期目标。 │ │ │ │ │ │ │ ├────┬────┬────┬────┬───────────────┬─────────┤ │ 姓名 │ 分工 │ 职称 │ 职务 │ 单 位 │ 签名 │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼────┼────┼───────────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────┴────┴────┴────┴───────────────┴─────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┐ │ 申请书所填写的内容是否属实:该项目负责人和参加者的政治业务素质及能力是否适合承担本项 │ │目;本单位能否提供完成本项目所需的时间和条件;本单位是否同意承担本项目的管理任务和信誉保 │ │证。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 单 位 (公 章) │ │ 单位负责人(签章): │ │ 年 月 日 │ └─────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐ │ 同意参加该项目合作,保证对参加合作人员的时间及工作条件的支持,督促其按计划完成所承担│ │的任务(及需要说明的问题)。 │ │ │ │ │ │ │ │ 单 位 (公 章) │ │ 单位负责人(签章): │ │ 年 月 日 │ ├────────────────────────────────────────────┤ │ 同意参加该项目合作,保证对参加合作人员的时间及工作条件的支持,督促其按计划完成所承担│ │的任务(及需要说明的问题)。 │ │ │ │ │ │ │ │ 单 位 (公 章) │ │ 单位负责人(签章): │ │ 年 月 日 │ └────────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────┐ │ 对项目负责人所在单位意见的审核意见;是否同意报送中国癌症研究基金会及癌症早诊早治示范│ │基地评审组;其他意见。 │ │ │ │ │ │ │ │ 卫生行政主管部门(公章) │ │ 负责人(签章): │ │ 年 月 日 │ └────────────────────────────────────────────┘
┌────┬──────┬──────┬─────┬────────────┬───────┬──────┐ │ │ 姓名 │ 职称 │ 专业 │ 单 位 │ 联系电话 │ 签 名 │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 专 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 家 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 评 │ │ │ │ │ │ │ │ 审 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 组 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 成 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ 员 │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────┼──────┼─────┼────────────┼───────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────┴──────┴─────┴────────────┴───────┴──────┤ │ │ │ │ 专 │ │ │ 家 │ │ │ 评 │ │ │ 审 │ │ │ 组 │ │ │ 意 │ │ │ 见 │ │ │ │ 主审专家签字: │ │ │ 年 月 日 │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 中国癌症研究基金会(公章) │ │ 理事长(签章) │ │ 年 月 日 │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 卫生部疾病控制司(公章) │ │ 司长(签章) │ │ 年 月 日 │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────┘
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