徐州市2014年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案
徐卫[2014]1号
2014年1月14日
各县（市）、铜山区、贾汪区卫生局、财政局、民政局、审计局、人口和计划生育委员会，徐州经济技术开发区社会事业局、财政局、审计局，市各有关单位：
根据
《江苏省新型农村合作医疗条例》、省发改委等六部门
《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》、《市政府办公室关于印发全市深化医药卫生体制改革近期主要工作安排的通知》（徐政发[2013]146号）等文件精神，为进一步提高我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）保障水平，确保以县为单位参合率稳定在98%以上、县镇两级住院病人政策补偿比达到80%以上的工作目标，特制定本方案。
一、参合对象与参合办法
1、农村居民（含农村中小学生）以户为单位参加新农合。
2、除主城区鼓楼、云龙和泉山三区外，其他七个县（市）、区和徐州经济技术开发区乡镇改为街道办事处的辖区农村居民以户为单位参加新农合；未参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的城镇居民可以参加新农合。
3、农村居民因就学、退役、婚嫁等原因户口迁回本地居住，可以参加当年的新农合。
4、在筹资工作结束后出生的新生儿，出生当年随父母（已经参加新农合）自动获得参合资格，办理新农合建档手续后享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
5、外地来徐务工农村居民，可在务工地参加当地的新农合。
6、农村居民停止参加其他基本医疗保险的，凭相应的医疗保险经办机构出具的证明，可以参加当年度的新农合。
7、已参加新农合的人员，需要参加其他基本医疗保险的，其本人应于下一年度退出新农合。
二、资金筹集、管理与使用
（一）筹资标准
1、2014年全市新农合筹资标准调整为400元，其中个人缴费80元，各级财政补助标准要确保达到320元，市财政补助标准不变。
2、因就学、退役、婚嫁等原因户口迁入本地和停止参加其他基本医疗保险的农村居民，在筹资结束后到2月底前参合的，个人缴费标准为80元；在3月1日至当年年底前参加当年新农合的，个人缴费标准为400元。
3、在筹资工作结束后出生的新生儿，其父母至少有一方在本统筹地区已经参加新农合，出生当年不需要缴纳参合费用。
（二）筹资办法
1、各地政府及其派出机构负责新农合筹资工作，村民委员会协助镇政府（街道办事处）做好筹资与宣传发动工作，镇村卫生机构要主动参与筹资工作。
2、各地要实行“两定筹资”（定时间、定地点）。村民委员会要通知辖区居民在规定时间到指定地点缴纳个人参合费用，并向办理缴费人员提供参合人的身份证信息和联系电话。
3、个人参合经费的收缴工作原则上在2013年12月底前完成，外出务工人员可延长到2014年2月底，县级财政补助资金在2014年6月底前拨付到位，7月底前各地完成省级补助经费的申报工作。
4、农村五保户、低保户等医疗救助对象参加新农合，个人应缴纳的参合费用由当地财政部门从医疗救助资金中支付。
5、重点优抚对象参加新农合的，个人应缴纳的参合费用由当地人民政府解决。
6、农村70岁以上老年人参加新农合，个人应缴纳的参合费用由市县（含铜山区、贾汪区、徐州经济技术开发区）两级财政按3：7比例共同负担。
7、
《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》规定的奖励扶持对象参加新农合，个人参合经费按照相关规定筹集。
（三）资金使用
1、新农合资金用于参合病人的门诊和住院补偿，以及为参合群众缴纳新农合大病保险参保费用，并实行门诊、住院总额预算管理。其中门诊补偿要控制在20%左右，其中用于村级补偿的资金不低于门诊补偿费用的50%，用于住院补偿的资金控制在75%左右，新农合大病保险经费占4-5%。
2、新农合年度基金结余要控制在10%以内，累计基金结余要控制在20%以内（含风险基金），其中风险基金不超过年度筹资总额的10%。基金当年入不敷出时，经办机构可动用统筹基金历年结余中的存款，历年结余仍不足时动用风险基金。
（四）资金管理
1、新农合基金收入包括农民个人缴费收入、农村医疗救助资助收入、集体扶持收入、政府资助收入、利息收入和其他收入，应直接缴入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。
2、各地财政、卫生、新农合经办机构要严格执行《新型农村合作医疗基金财务制度》和《新型农村合作医疗基金会计制度》的各项规定，认真履行职责，相关部门要加强审计监督，保证基金安全。
三、补偿标准
（一）起付线与封顶线
1、镇、村定点医疗机构门诊费用补偿不设起付线，省、市（含市外转诊）、县（含外出务工）、镇四级定点医疗机构住院费用补偿设起付线，分别为800元、800元、600元和400元。
2、参合家庭门诊年度补偿封顶线为家庭年度筹资总额的2倍；有慢性病人的家庭，门诊年度补偿上限不超过家庭年度筹资总额的3倍（不包含门诊特殊病例）。
3、个人年度住院费用补偿封顶线为15万元，纳入农村重大疾病医疗保障试点范围的病例，住院补偿上限按照规定标准执行，符合大病保险条件的病历，按照相关规定执行。
4、门诊特殊病种病人补偿封顶线
①器官移植（抗排异治疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）全年补偿封顶线为60000元。
②巩固期精神病人（不含重性精神病人），全年门诊补偿封顶线为5000元。
③重性精神病人全年补偿封顶线为6000元。
（二）门诊补偿标准
1、普通门诊补偿
参合人员在本县（市、区）镇、村定点医疗机构就诊，门诊可补偿费用按45%比例补偿。镇、村卫生机构一般诊疗费用补偿标准分别为60%和80%。
2、门诊特殊病种补偿
①器官移植（抗排异治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）、巩固期精神病人（不含重性精神病人）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染病人，在二级以上定点医疗机构门诊治疗，发生的可补偿诊疗费用按70%比例补偿。
②重性精神病人在二级以上定点医疗机构门诊治疗，常规治疗药品报销比例为100%，全年补偿上限为2400元；超过2400元部分的药品和诊疗费用按照70%比例补偿，全年补偿上限为3600元。
3、农村医疗救助对象门诊救助标准
①农村五保对象。门诊医疗费用实行零起点救助，享受新农合补偿、大病保险报销后，剩余医药费用按照100%救助，门诊医疗费用年度救助上限按照当地医疗救助政策执行。
②农村低保对象、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合救助条件的参核退役人员、符合徐政办发[2011]74号文件的慈善救助对象。门诊费用在新农合补偿、大病保险报销后，个人实际负担的可补偿费用按不低于60%救助，门诊医疗费用年度救助上限按照当地医疗救助政策执行。
（三）住院补偿
1、镇级定点医疗机构。参合人员在镇级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线400元后，按80%比例补偿，保底补偿标准为75%。
2、县级定点医疗机构。参合人员在县级定点医疗机构住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按60%比例补偿，保底补偿标准为55%。
3、市级及以上医院。参合人员转诊到市级以上定点医疗机构或市外其他医院住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线800元后，实行分段累进补偿，可补偿费用≤10000元部分，按45%比例补偿；可补偿费用10000~50000元部分，按55%比例补偿；可补偿费用＞50000元部分，按60%比例补偿，市级定点医疗机构保底补偿标准为40%，其他医院不实行保底补偿。
4、外出务工人员。参合人员在外出务工地医院（镇以上）住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按60%比例补偿，不实行保底补偿。
5、户口迁入人员。参合人员户口迁入（婚嫁）到本市其他县（市）、区，在迁入地各级定点医疗机构发生的住院费用按照各级定点医疗机构补偿标准给予补偿，不实行保底补偿。
6、非正常转诊病人。参合急危重症病人在市内非定点医疗机构就诊以及非急危重症病例、择期手术等一般病人，未办理转诊手续，自行到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗，住院费用可补偿部分减起付线600元后，按30%比例补偿，不实行保底补偿。
7、农村重大疾病。纳入农村重大疾病医疗保障范围的住院病人，在市、县二级定点医疗机构住院治疗，实行限额收费、定额补偿，执行省、市制定的限额收费、定额补偿标准。
8、农村医疗救助
①农村五保对象。住院医疗费用实行零起点救助，政策范围内享受新农合补偿、大病保险报销后，剩余医药费用按照100%救助，住院医疗费用救助金额每人每年最高限额30000元。
②农村低保对象、重点优抚对象（不含1-6级残疾军人）、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工、临时生活救助对象中的大重病患者、市总工会核定的特困职工、符合救助条件的参核退役人员、符合徐政办发[2011]74号文件的慈善救助对象。住院医疗费用在新农合补偿、大病保险报销后，政策范围内个人实际负担部分按不低于60%救助，年度救助上限为每人每年30000元。
③符合救助条件的农村儿童白血病和先天性心脏病等农村重大疾病患者，实行限额收费定额补偿，限额收费标准以内费用按照20%救助。
（四）中医药、高值耗材费用补偿
1、参合病人在镇、村定点医疗机构门诊就诊，所开中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片（颗粒剂除外）补偿比例较其他药品提高10个百分点。
2、参合住院病人在镇以上医疗机构住院治疗，所用中成药（新农合用药目录内）、颁布国家标准的中药饮片纳入可补偿费用，实行按比例补偿。
3、参合住院病人甲类和乙类高值医用耗材纳入新农合补偿范围和保底补偿范围，其中甲类高值医用耗材按照100%进入可补偿范围，乙类医用耗材单项价格200元以下的按照100%进入可补偿费用；乙类医用耗材单项价格200-30000元的按照50%比例进入可补偿费用，乙类医用耗材单项价格30000元以上的，费用自理。
（五）新农合大病保险
参合病人年度自付合规费用10000元-50000元部分按照50%比例报销，50000元以上部分按照不低于60%比例补偿。
（六）不享受新农合补偿的情况
1、使用的药品或者诊疗项目未列入新农合用药目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；
2、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；
3、应当由第三人负担医药费用的；
4、应当由公共卫生负担的；
5、境外就医的；
6、因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；
7、因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；
8、国家和省规定不予补偿的其他情形。
四、补偿管理
（一）门诊补偿
1、参合人员在本地镇、村定点医疗机构门诊就诊，凭本人合作医疗证、卡（或健康卡），实行现场刷卡结报、减免收费。
2、门特病人在县级以上定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，凭本人身份证（户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡），在新农合结报窗口现场刷卡结报。
3、居民健康卡全面启用后，实行门诊全额收费，现场结报费用直接存入个人健康卡账户。
（二）住院补偿
1、参合人员在各级定点医疗机构住院治疗，出院时凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡）现场办理住院补偿手续，实行现场刷卡结报。参合人员或其亲属应在补偿单据上签字（或按指印），县以上定点医院应将病人身份证（或户口本）复印件留存备查。
2、市外非定点医院转诊病人、外出务工地镇以上医院住院病人、县外非正常转诊病人出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡）、出院记录、转诊证明（盖备案图章）、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在县级经办机构办理住院费用补偿审批手续，外出务工人员还需提供有效的务工证明。
3、因婚嫁等原因，参合人员户口迁入本市其他统筹区，在迁入地各级定点医疗机构发生的住院治疗，视为正常转诊，出院后凭本人身份证（或户口本）、合作医疗证、卡（或健康卡）、出院记录、病历首页（复印件）、住院费用清单、发票，在参合地县级经办机构办理住院费用补偿审批手续。
4、参合人员跨年度住院，必须连续参合方可享受全额住院补偿和医疗救助（指救助对象），住院补偿计入出院年度。否则，仅补偿参合年度产生的医药费用。
（三）稽查审核
1、外伤中毒病人的现场稽查工作原则上在病人出院前完成，最迟不得超过入院后15天，以保证符合补偿规定的住院病人得到及时结报。
2、大病保险、医疗救助或委托商业保险公司经办的部分新农合补偿业务，与新农合住院补偿实行“一站式”服务，相关承办机构应在参合人员出院前完成报销资格审核，通知定点医疗机构，由定点医疗机构先行垫付补偿或报销费用。承办机构在每月5日前将上一个月赔付资金拨付到县级经办机构新农合基金支出专户，由县经办机构按月拨付相关定点医疗机构。
五、定点医疗机构管理
各地要认真贯彻执行《徐州市新农合定点医院管理办法》和《徐州市新农合定点医疗机构和医务人员不良服务行为积分管理暂行办法》相关规定，进一步深化门诊和住院总额控制、按病种限额收费定额补偿、按床日付费等混合支付方式改革，强化定点医疗机构基金风险共担机制，增强各级定点医疗机构的责任意识和风险意识。各级定点医疗机构要认真落实医药费用控制措施，严格执行“四公示、五合理”制度，努力控制医药费用不合理增长，确保实现定点医疗机构住院费用控制目标。
六、推进商业保险机构参与新农合结报服务工作
按照卫生部等4部门《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》和省发改委等六部门
《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》要求，认真组织实施农村居民大病保险工作，鼓励各地积极探索商业保险机构经办新农合部分服务。
七、其他要求
各地要积极探索，不断完善和发展新农合制度，切实做好补偿程序的调整和宣传解释工作。
本方案实施周期为2014年一个筹资年度。
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