结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，肝脏是其最常见的远处转移部位。结直肠癌肝转移的治疗颇具挑战性，手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈的最佳方法，如何通过转化治疗为患者争取根治性手术机会，是当前治疗策略的核心目标。本期【爱肠学院】特别邀请到复旦大学附属中山医院许剑民教授，围绕肝转移可切除性的评估标准、手术干预时机以及精准转化治疗的最新进展，分享外科视角下的临床思考。
国家卫生健康突出贡献中青年专家、上海工匠、上海市领军人才
复旦大学附属中山医院结直肠癌中心主任、结直肠外科主任，上海结直肠肿瘤微创工程技术研究中心主任
中国医师协会结直肠肿瘤专委会副主任委员及机器人手术专委会主任委员、肛肠外科分会肿瘤转移专委会主任委员、外科分会常务委员兼结直肠专委会常委兼副秘书长、内镜医师分会委员
中国抗癌协会大肠癌专业委员会副主委兼肝转移学组组长；肿瘤大数据与真实世界研究专委会副主委
中华医学会外科分会结直肠外科学组委员
中国临床肿瘤学会（ CSCO）结直肠癌专家委员会副主任委员
中国医促会结直肠癌肝转移委员会副主任委员
中国上海肿瘤防治联盟结直肠癌专业委员会主任委员
中国研究型医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会副主任委员
对于结直肠癌肝转移患者的转化治疗，核心目标是为患者争取根治性手术机会，但肝转移的初始可切除性评估尚存在争议。能否请您从外科的视角，谈谈如何定义“可切除性”以及手术干预的最佳时机？
许剑民教授：结直肠癌肝转移的发生率较高，无论在术前还是术后，均有可能发生，整体发生率可达40%~50%[1,2]。实践经验和循证医学证据告诉我们，只要能够实现手术切除，患者的5年生存率可超过40%，在我们中心甚至能达到50%以上[3-7]。然而，初始可切除的患者比例较低，仅占10%~20%[8,9]，因此明确“可切除性”的定义尤为关键。
早期的“可切除”标准较为保守，通常要求肝转移灶少于3枚、无肝外转移[10,11]。但随着外科技术和整体治疗理念的进步，这一标准已大幅放宽。目前，若计划同步切除肠道原发灶与肝转移灶，只要预计术后残肝体积在50%以上，即可考虑手术；若为异时性转移，保留30%以上残肝即可。至于是否存在可切除的肝外转移（如肺转移），也不再作为手术绝对禁忌——只要病灶可切除，便可积极考虑手术。此外，病灶数量是否超过3枚、直径是否超过5cm，也不再是限制性因素，传统的“不可切除”概念框架已经被打破。
至于手术干预时机，需要根据病情的个体化进行综合判断。例如，对于同时性肝转移患者，若原发肿瘤处于较早期、局部侵犯不严重，且肝外转移灶少于3枚，即可考虑同时性的手术切除；但若原发灶处于非常晚期，合并肠梗阻或穿孔等并发症，建议先行处理原发病灶并给予新辅助治疗，再评估肝转移灶的手术时机。异时性肝转移也应区别对待：若病灶较小、肿瘤相关指标相对较低，且肝转移出现时间较晚，可尽早实施手术；但若病灶多、肿瘤负荷重、CRS评分较差，则需先进行系统性治疗，待条件改善后再考虑手术切除。
随着外科技术和药物治疗的进步，不断突破传统“不可切除”界限。您认为在多学科讨论中，外科医生需要如何主导制定“以手术为目标”的转化治疗方案？
许剑民教授：正如前面所提到的，约80%的结直肠癌肝转移患者初始被认为“不可切除”。但我们不应轻易放弃这部分患者，而应以“争取手术”为核心目标，制定个体化的转化治疗方案。
在我们中心，转化治疗策略以RAS基因状态为基础，RAS野生型患者接受化疗联合西妥昔单抗，RAS突变型患者采用化疗联合贝伐珠单抗。若为dMMR/MSI-H患者，则优先考虑PD-1抑制剂或PD-1联合CTLA-4抑制剂的免疫治疗。通过转化治疗以有效缩小肿瘤体积，提高转化为可切除的可能性，从而为患者带来手术机会。
国内外数据显示，原本不可切除的患者5年生存率不到5%，但一旦成功转化为可切除，5年生存率可升至30%甚至更高[3-7]。因此，对于这部分患者，应积极争取手术，并在术后根据术前治疗的情况进行辅助治疗。此外，即便术后发生肿瘤复发，也无需过于焦虑。若病灶数量有限，可考虑射频消融等局部治疗；若病灶广泛，则可调整系统性治疗方案。我们中心始终坚持“以手术为目标”的治疗理念，并严格执行多学科团队（MDT）讨论机制，通常每完成4个疗程的治疗，便召集一次由结直肠外科、肿瘤内科、肝外科及放射科等共同参与的MDT会议，评估治疗进展并调整策略。
您团队正在开展一项备受瞩目的前瞻性Ⅲ期研究，探索不同药物组合在转化治疗中的疗效差异。作为外科主导的转化治疗创新者，您认为未来精准化治疗还有哪些值得关注的新路径？
许剑民教授：如前所述，精准的基因检测在转化治疗中至关重要。我们目前主要以RAS基因作为治疗决策的“抓手”，同时也关注患者的免疫状态以及其他特殊突变。在此基础上，我们正在开展一项前瞻性、随机对照、全国多中心的Ⅲ期临床研究，旨在比较三药化疗FOLFOXIRI（氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康）联合西妥昔单抗与联合贝伐珠单抗在RAS/BRAF野生型转移性结直肠癌肝转移患者中的转化疗效（NCT04687631）。该研究纳入涵盖左半结肠、右半结肠及直肠来源的不可切除肝转移患者，所有入组者均经分子分型验证。目前已完成约70%的入组工作，期待该研究能为一线转化治疗的药物选择提供更高质量的循证医学证据。
此外，针对约10%存在BRAF V600E突变型的晚期肠癌患者，我们也在探索更具针对性的治疗路径。除传统的三药化疗联合贝伐珠单抗外，还包括VIC方案（维莫非尼+伊立替康+西妥昔单抗）以及正在国外开展的多种创新组合疗法，均显示出一定的转化潜力[12,13]。
未来，我们希望通过持续的分子分型优化治疗路径，在提高转化切除率的同时，为患者带来更长久的生存获益。
[1] Giannis D, Sideris G, Kakos CD, et al. The role of liver transplantation for colorectal liver metastases: a systematic review and pooled analysis[J]. Transplant Rev (Orlando), 2020, 34(4):100570. doi: 10.1016/j.trre.2020.100570
[2] Qin S, Liu GJ, Huang MJ, et al. The local efficacy and influencing factors of ultrasound-guided percutaneous microwave ablation in colorectal liver metastases: a review of a 4-year experience at a single center[J]. Int J Hyperthermia, 2019, 36(1): 36-43. doi: 10.1080/02656736.2018.1528511
[3] de Jong MC, Pulitano C, Ribero D, et al. Rates and patterns of recurrence following curative intent surgery for colorectal liver metastasis: an international multi-institutional analysis of 1669 patients[J]. Ann Surg, 2009, 250(3): 440-448. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181b4539b
[4] Norén A, Sandström P, Gunnarsdottir K, et al. Identification of inequalities in the selection of liver surgery for colorectal liver metastases in Sweden[J]. Scand J Surg, 2018, 107(4):294-301. doi: 10.1177/1457496918766706
[5] Margonis GA, Sergentanis TN, Ntanasis-Stathopoulos I, et al. Impact of surgical margin width on recurrence and overall survival following R0 hepatic resection of colorectal metastases: a systematic review and Meta-analysis[J]. Ann Surg, 2018, 267(6):1047-1055. doi: 10.1097/SLA.0000000000002552
[6] Giuliante F, Ardito F, Vellone M, et al. Role of the surgeon as a variable in long-term survival after liver resection for colorectal metastases[J]. J Surg Oncol, 2009, 100(7): 538-545. doi: 10.1002/jso.21393
[7] Yang AD, Brouquet A, Vauthey JN. Extending limits of resection for metastatic colorectal cancer: risk benefit ratio[J]. J Surg Oncol, 2010, 102(8):996-1001. doi: 10.1002/jso.21701
[8] Van Cutsem E, Nordlinger B, Adam R, et al. Towards a pan-European consensus on the treatment of patients with colorectal liver metastases[J]. Eur J Cancer, 2006, 42(14):2212-2221. doi:10.1016/j.ejca.2006.04.012
[9] Muratore A, Zorzi D, Bouzari H, et al. Asymptomatic colorectal cancer with un-resectable liver metastases: immediate colorectal resection or up-front systemic chemotherapy?[J]. Ann Surg Oncol, 2007, 14(2):766-770. doi: 10.1245/s10434-006-9146-1
[10] Adam R, De Gramont A, Figueras J, et al. The oncosurgery approach to managing liver metastases from colorectal cancer: a multidisciplinary international consensus[J]. Oncologist, 2012, 17(10):1225-1239. doi:10.1634/theoncologist.2012-0121
[11] Van Cutsem E, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the management of patients with metastatic colorectal cancer[J]. Ann Oncol, 2016, 27(8):1386-1422. doi:10.1093/annonc/mdw235
[12] Xu Y, Wang G, Zheng X, et al. Treatment of metastatic colorectal cancer with BRAF V600E mutation: A multicenter real-world study in China[J]. Eur J Surg Oncol, 2023, 49(11):106981. doi:10.1016/j.ejso.2023.07.007
[13] Chen Y, Zhu D, Yu Y, et al. VIC Regimen (Vemurafenib/Irinotecan/Cetuximab) Versus Bevacizumab Plus Chemotherapy as First-Line Treatment for BRAF V600E-Mutated Unresectable or Metastatic Colorectal Cancer in Asian Patients: A Prospective Cohort Study[J]. Clin Colorectal Cancer, 2024, 23(4):354-363.e4. doi:10.1016/j.clcc.2024.05.006
排版编辑：肿瘤资讯-TJ
2025-11-30
15页
浙公网安备33011002015279
本网站未发布麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、戒毒药品和医疗机构制剂的产品信息
收藏
登录后参与评论
暂无评论