注意！EN治疗期间可能会遇到的问题

A1：误吸是EN治疗的严重并发症之一，可增加肺炎甚至死亡的风险。当存在以下情况时，患者误吸的风险增加：高龄（年龄>70岁）、机械通气口腔护理不良、重度老年痴呆、意识水平降低、吞咽困难、因肺部疾病长期处于仰卧位、胃食管反流和间歇性大剂量推注肠内营养液等。多项RCT研究显示，与胃内喂养相比，幽门后喂养患者呼吸机相关肺炎的发生率显著降低。多个小样本RCT研究表明，与间歇推注相比，持续输注时EN中断更少且摄入量更高，但两种输注方式对患者的临床结局的影响差异无统计意义。研究表明0.12% 氯己定漱口液（2次/d）可优化口腔健康，并可减少心脏术后患者呼吸道感染和医院内肺炎的发生率。多项系统评价和一项病例交叉研究结果显示，促胃肠动力药物可显著改善因EN治疗导致胃肠道动力不足的现象，但并不能改善肺炎、ICU住院天数和死亡率等临床结局。

Q2.

EN 治疗期间如何应对腹泻？

A2：腹泻是EN治疗的常见并发症，严重者可出现电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破裂和伤口污染等不良事件。接受EN治疗的患者中，超过一半的腹泻病例与服用含山梨醇的药物有关。此外，富含短链碳水化合物（可发酵低聚糖、双糖和单糖、多元醇等）的EN配方也可导致腹泻，归因于吸收不良且肠道细菌快速发酵产气［158］。

EN治疗期间出现腹泻，应首先排除疾病或非营养药物性原因，可在继续EN的情况下寻找腹泻原因而停止EN。明确腹泻原因后，可对因治疗。EN相关腹泻的干预措施包括改用短肽配方和联合益生菌治疗。有关短肽型配方和标准配方对消化道术后患者的研究发现，短肽型配方组的腹泻发生率显著低于对照组，保证了EN 的顺利进行［159］。

也有研究发现，等渗短肽型EN配方可改善患者粪便硬度和排便次数，并提高患者的生活质量［160‑161］。与单独使用EN制剂相比，EN制剂联合复合益生菌组的机械通气患者腹泻发生率明显降低，更有利于EN治疗的顺利进行。

Q3.

接受EN治疗的患者如何监测的耐受性？

A3：EN不耐受的定义尚未统一，常描述为出现一系列如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道不耐受的症状，以及高GRV，并有可能中断EN 治疗。一项回顾性队列研究发现，所有出现EN不耐受的患者中，约2/3的患者仅表现为高GRV，而1/3的患者同时出现2种或2种以上的胃肠道症状。另外一项研究发现，全面衡量胃肠道症状，而非仅关注单一指标，更能全面地评估ICU患者的EN耐受情况。因此，有必要结合体格检查、胃肠功能评估及主诉等综合评估EN治疗的耐受性。

有关探讨GRV 与呼吸机相关肺炎关系的研究，包括一项系统评价、两项RCT研究和一项病例对照研究，均证明不监测GRV并不会显著增加肺炎的发生风险。一项系统评价指出，监测GRV是导致不必要的EN治疗中断的常见原因，且GRV 升高并不等同于胃肠道不耐受，取消监测GRV甚至能显著改善胃肠道的耐受性；GRV升高并非总提示误吸风险高；且不监测GRV能更快地达到喂养目标。若部分重症患者需监测GRV，也应适当提高GRV阈值，有研究指出，较高水平的GRV阈值（250~500 ml）并不会增加反流、误吸或肺炎等并发症的风险。最近的一项前瞻性观察研究发现，经床旁超声测量得到的胃窦横截面积与导致误吸的GRV呈线性增加关系，床旁超声可能比经胃管抽吸更能准确评估GRV。