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一期“益”会 | 特瑞普利单抗综合治疗显著获益：1例前列腺小细胞癌伴膀胱高级别浸润性尿路上皮癌并小细胞癌的治疗

君实医学

2024/07/26

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PSA 膀胱癌特瑞普利单抗综合治疗

导语

前列腺小细胞癌是一种罕见的高度恶性泌尿系统肿瘤，前列腺小细胞癌伴膀胱癌的发病率更低，临床上容易漏诊及误诊，目前尚无针对性的标准治疗方案，仍然具有挑战性。近年来，PD-1/PD-L1抑制剂成功应用于小细胞肺癌等多个瘤种，同时也在前列腺癌、神经内分泌肿瘤领域进行了多项积极探索，随着研究的不断深入，对扩展前列腺小细胞癌的治疗靶点提供了可能。江西省九江市第一人民医院泌尿外科张文圣教授团队近期报道一例前列腺小细胞癌伴膀胱高级别浸润性尿路上皮癌并小细胞癌患者，经尿道膀胱肿瘤电切术后行膀胱局部灌注化疗后，给予化疗联合特瑞普利单抗免疫治疗，病情得到显著控制。术后随访12个月，患者前列腺、精囊腺病变较治疗前缩小，前列腺特异性抗原（PSA）明显降低，膀胱未见明显肿瘤，患者恢复情况良好^[1]。该病例为该类罕见疾病的免疫治疗和综合治疗提供了新的参考。

案例介绍

一、患者概况

性别：男性
年龄：73岁
既往史：5年前因右肾结石行经皮肾镜激光碎石术治疗；7个月前曾出现无痛性肉眼血尿1次，全程淡红色，无血块，未予诊治。
现病史：体检发现PSA升高入院，体检PSA为27.60 ng/ml。

二、疾病诊断

体格检查和影像学检查

入院查体：直肠指检示前列腺增大，中央沟变浅，质较硬，表面不平整，无压痛，未触及明显结节，指套无染血。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常；PSA为34.44 ng/ml。尿常规潜血(+++)，镜检红细胞2～4个/HP。

全腹部CT平扫和增强提示前列腺、精囊腺及膀胱异常改变，肝门区邻近尾叶增大结节，考虑转移灶（图1A、1B）；双肾及双侧输尿管未见明显异常。前列腺MRI平扫提示前列腺、膀胱、精囊腺异常改变，考虑恶性病变（图1C）。

全身骨扫描结果显示肋骨、腰骶椎、骨盆、髂骨多处骨转移。

【影像学资料】

图1A术前增强CT检查示，前列腺不规则增大，其内密度不均匀强化，膀胱壁多发不规则增厚，增强扫描不均匀强化。

图1B术前增强CT检查示，肝门区邻近尾叶见结节样稍低密度影，增强扫描可见强化，大小约1.8 cm×1.6 cm。

图1C 术前前列腺MRI检查T2加权像示，移行带内见结节状低信号及膀胱左后壁见一菜花样大小约4.0 cm×2.7 cm低信号。

病理检查

行经直肠前列腺穿刺活检，病理结果显示肿瘤细胞较小，核大深染，呈巢团样分布，间质富含血管。

免疫组化染色检查：TTF-1(+)，SSTR2(-)，CgA(-)，Syn(灶+)，CD56(-)，CK20(-)，GATA3(-)，CKpan(+)，Ki-67(约60%+)；考虑小细胞癌。

手术及疾病诊断

行膀胱镜检查＋经尿道膀胱肿瘤切除术与膀胱肿瘤等离子电切术。

术后病理结果显示尿路上皮极性紊乱，失黏附，核大，可见核仁，并可见小细胞癌。

免疫组化染色检查：PMS2(+)，MSH2(+)，MLH1(+)，MSH6(+)，HER-2(约40%弱-中等强+)，BRCA1(-)。

患者术后诊断为：前列腺小细胞癌伴膀胱高级别浸润性尿路上皮癌并小细胞癌

三、药物治疗经过

患者术后规律采用膀胱局部灌注化疗，并予洛铂＋依托泊苷全身化疗(每3周1个疗程，共化疗6个疗程)，联合特瑞普利单抗(PD-1抑制剂)免疫治疗(240 mg，每3周1次)。

术后随访12个月，复查MRI示前列腺、精囊腺病变较治疗前缩小，膀胱未见肿块（图2）。复查膀胱镜膀胱未见明显肿瘤；PSA为8.56 ng/ml，患者恢复良好。

【影像学资料】

图2 前列腺MRI检查T2加权像示，膀胱后壁未见异常信号，精囊腺未见异常信号

案例总结

前列腺小细胞癌伴膀胱高级别浸润性尿路上皮癌并小细胞癌极为罕见，目前未见相关报道，临床上容易漏诊及误诊。其诊断主要依靠组织病理及免疫组化染色检查。在临床工作中，很少对前列腺癌患者进行膀胱相关检查，可能会导致膀胱癌漏诊。在诊断出一种肿瘤后，需进行其他多部位筛查，以排除合并同时性肿瘤；并进行长期随访，以排除异时性肿瘤。对于可能存在的多种肿瘤情况，全面检查和病理分析非常重要，以避免误诊和漏诊。

目前，前列腺小细胞癌的治疗方案尚未明确，通常参考肺小细胞癌的标准治疗方案。近年来，以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗已在多个瘤种中成功应用。特瑞普利单抗作为国内首个获批的国产抗PD-1单抗，其在小细胞肺癌、尿路上皮癌中均显示出显著的抗肿瘤活性和持久的生存获益，已获批用于广泛期小细胞肺癌一线、晚期尿路上皮癌二线治疗，成为中国患者的标准治疗选择，让更多患者获益。

本案例采用铂类药物＋依托泊苷联合特瑞普利单抗免疫治疗的方案，取得了显著的治疗效果，提示这种综合治疗方案在前列腺小细胞癌合并膀胱癌患者中可能具有潜在的治疗价值，值得进一步探索。

参考文献：

李勋钢, 张文圣, 邓新喜, 等. 前列腺小细胞癌伴膀胱高级别浸润性尿路上皮癌并小细胞癌1例报告 [J] . 中华泌尿外科杂志, 2024, 45(3) : 225-226. DOI: 10.3760/cma.j.cn112330-20230731-00028.

关于特瑞普利单抗注射液（拓益^®）

特瑞普利单抗注射液（拓益^®）作为我国批准上市的首个国产以PD-1为靶点的单抗药物，获得国家科技重大专项项目支持，并荣膺国家专利领域最高奖项“中国专利金奖”。

特瑞普利单抗至今已在全球（包括中国、美国、东南亚及欧洲等地）开展了覆盖超过15个适应症的40多项由公司发起的临床研究。正在进行或已完成的关键注册临床研究在多个瘤种范围内评估特瑞普利单抗的安全性及疗效，包括肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、乳腺癌、肝癌、肾癌及皮肤癌等。

截至目前，特瑞普利单抗已在中国内地获批10项适应症：用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤的治疗（2018年12月）；用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/转移性鼻咽癌患者的治疗（2021年2月）；用于含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗（2021年4月）；联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗（2021年11月）；联合紫杉醇和顺铂用于不可切除局部晚期/复发或远处转移性食管鳞癌患者的一线治疗（2022年5月）；联合培美曲塞和铂类用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗（2022年9月）；联合化疗围手术期治疗，继之本品单药作为辅助治疗，用于可切除IIIA-IIIB期非小细胞肺癌的成人患者（2023年12月）；联合阿昔替尼用于中高危的不可切除或转移性肾细胞癌患者的一线治疗（2024年4月）；联合依托泊苷和铂类用于广泛期小细胞肺癌一线治疗（2024年6月）；联合注射用紫杉醇（白蛋白结合型）用于经充分验证的检测评估PD-L1阳性（CPS≥1）的复发或转移性三阴性乳腺癌的一线治疗（2024年6月）。2020年12月，特瑞普利单抗首次通过国家医保谈判，目前已有6项获批适应症纳入《国家医保目录（2023年）》，是目录中唯一用于治疗黑色素瘤的抗PD-1单抗药物。2024年4月，香港卫生署药物办公室受理了特瑞普利单抗联合顺铂/吉西他滨作为转移性或复发性局部晚期鼻咽癌成人患者的一线治疗，以及作为单药治疗既往含铂治疗过程中或治疗后疾病进展的复发性、不可切除或转移性鼻咽癌的成人患者的上市许可申请。

在国际化布局方面，特瑞普利单抗已作为首款鼻咽癌药物在美国获得批准，其在黏膜黑色素瘤、鼻咽癌、软组织肉瘤、食管癌、小细胞肺癌领域获得美国食品药品监督管理局（FDA）授予2项突破性疗法认定、1项快速通道认定、1项优先审评认定和5项孤儿药资格认定。

2022年12月和2023年2月，欧洲药品管理局（EMA）和英国药品和保健品管理局（MHRA）分别受理了特瑞普利单抗联合顺铂和吉西他滨用于局部复发或转移性鼻咽癌患者的一线治疗以及联合紫杉醇和顺铂用于不可切除局部晚期/复发或转移性食管鳞癌患者的一线治疗的上市许可申请（MAA）。2023年11月和2024年1月，澳大利亚药品管理局（TGA）和新加坡卫生科学局（HSA）分别受理了特瑞普利单抗联合顺铂/吉西他滨作为转移性或复发性局部晚期鼻咽癌成人患者的一线治疗，以及作为单药治疗既往含铂治疗过程中或治疗后疾病进展的复发性、不可切除或转移性鼻咽癌的成人患者的上市许可申请，其中TGA授予1项孤儿药资格认定，HSA授予1项优先审评认定。