关于印发《茂港区新型农村合作医疗2010年工作实施细则》的通知
茂港府办[2010]10号
2010年1月1日
各镇人民政府、街道办事处，区府直属有关单位：
经区人民政府同意，现将《茂港区新型农村合作医疗2010年工作实施细则》印发给你们，请认真遵照执行，执行中遇到的问题，请迳向区卫生局反映。
茂港区新型农村合作医疗2010年工作实施细则
为了进一步建立和完善我区新型农村合作医疗制度，做好农村农民医疗保障工作，提高农民健康水平，促进农村和谐发展，根据《茂名市新型农村合作医疗管理办法》、《关于印发广东省新型农村合作医疗门诊统筹制度指导意见的通知》和《茂名市新型农村合作医疗管理办法补充方案》的精神，结合我区实际情况，制定本实施细则。
一、参合办法
（一）农民以户为单位，一人一保，每年10-11月份凭身份证、户口薄、医疗证（已参合农民）到户籍所在村（居）委会或镇（街道）农合办办理参合手续。高地、南海街道办农户参保原则上以2009年参保基数为准。已参加城镇居民职工社会医疗保险和城镇居民个人医疗保险的人员不能参加新农合。
（二）凡60岁以上的老人，因其它原因未办理身份证和户口薄的，由村委会出具证明，当地派出所加具意见并盖公章方可参加新农合。
（三）凡外省嫁入我区（有《结婚证》的要出具《结婚证》），但户籍未迁入又已成为我区事实户籍的农村居民，由村委会出具证明，镇（街道）农合办加具意见，可参加新农合。
（四）凡出生未办理户口，在出生年度内已随母亲（指已经参合的母亲）享受新农合保障的，在下个年度必须办理入户后才能参加新农合。
二、基金筹集
根据党中央、国务院和省政府的要求。今年提高了筹资标准，2010年新农合人均筹资标准达到150元，其中，各级财政对新农合补助标准每人每年120元，农民个人筹资标准为30元。
三、住院报销补偿的办理
（一）2010年全区实行住院即时报销制度，凡我区参合农民在参保期内因病到我区各定点医疗机构住院的医疗费，出院时即时报销补偿。
（二）各镇（街道）参合农民因病在我区各定点医疗机构住院的，定点医疗卫生机构每月5日前将上月患者发生的报销费用及参合农民住院即时报销补偿的资料按程序送所在镇（街道）办理新农合报销，经办机构5个工作日审批，然后送相应辖区内财政结算中心5个工作日复核拨款。
（三）区内各定点医疗机构每日下午15时30分必须将当日在本院住院的病人人数上报镇（街道）新农合办和区新农合办。镇（街道）农合办派人员到本镇定点医疗机构核实签名，每星期应不少于三次。区新农合办将不定期进行抽检。发现挂床住院等违规现象，将不给予办理报销医疗费用的相关手续，并追究有关人员责任。
（四）各镇（街道）参合农民符合转诊异地就医规定因病在区外新农合定点医疗机构住院的，出院后30天内带有关凭证资料到本镇（街道）农合办按规定逐级办理报销，患者须提供本人银行存款帐号，由财政部门统一将报销资金直接转帐到单位（个人）帐户。
（五）住院报销标准
1、参合农民在本区镇级卫生院（含区慢性病防治站）住院，住院费用减起付线200元和不予报销费用外，其余住院费用报销70%。
2、高地、南海街道参合农民在本区人民医院（市中医院附属茂港医院）住院，住院费用减起付线200元和不予报销费用外，其余住院费用报销70%。
3、参合农民（高地、南海农民除外）在区人民医院（市中医院附属茂港医院）住院，住院费用减起付线400元和不予报销费用外，其余住院费用报销60%。
4、参合农民须在区人民医院（市中医院附属茂港医院）转出区外的省、市定点医疗机构住院的按规定报告并办理转诊手续的，转诊证明必须附患者当日门诊或急诊出诊有关资料、住院（门诊）有效发票和相应检查资料（检验单、住院清单等），住院费用减起付线600元和不予报销费用外，其余住院费用报销45%。需到省或省外专科医院治疗的，转诊证明除具备上述资料外，还需附患者向区农合办提出书面申请的批复资料才按市级医院住院标准报销。
结核病、麻疯病、性病患者住院需要到区外上级医院住院，必须经区慢性病防治站出具证明材料方可按规定报销。
5、参合农民不按规定办理转诊手续或者未按规定报告并办理异地就医手续到区外定点医疗机构住院的，经本人申请，村（居）委会加意见，镇（街道）农合办重新核实后，住院费用减起付线800元和不予报销费用外，其余住院费用报销30%。
6、严格我区定点医疗机构执行入院标准。严禁将可以在门诊治疗的病人诱导入院；严禁诱导慢性疾病患者入院套取大量药品。结合我区实际，下列情况严禁办理住院报销：
（1）感冒病人（小儿高热惊厥和高龄患者除外）。
（2）肺炎或急性支气管炎住院病例，除发热、咳嗽及肺部罗音外，必须要有相应的X片证明肺部改变（无照片条件卫生院除外），严禁将轻微发热和咳嗽等轻微呼吸道症状、诊断依据严重不足的病人作为肺炎或支气管炎办理住院治疗。
（3）慢性胃炎病人（非急性胃绞痛或胃出血者除外）。
（4）可在门诊进行的体表小肿瘤切除手术及包皮切除手术（儿童需在全麻下手术者除外）。
（5）一般软组织挫伤、皮肤擦伤及皮肤裂口不足5厘米的。
（6）非急性发作或非肝功能损害期的慢性肝炎病人或带病毒者。
（7）一般皮肤病、结膜炎、牙龈炎等疾病。
（8）挂床住院。
（9）颈、腰椎有病理改变症（急性发作症状者除外）
7、参加合作医疗的农村五保户对象、患精神病的退伍军人（区民政局核实），在区内的定点医疗机构住院的，住院费用减相应起付线和不予报销费用外，其余住院费用报销80%，在区外就医的，按一般参合农民待遇给予报销补偿。
8、参合农民白内障患者人工晶体植入手术，每一侧患眼补偿800元；妇女正常住院分娩一次性补偿300元；在区内全程接种狂犬病疫苗者（不包括注射抗狂犬病血清免疫球蛋白）一次性补偿100元。上述费用列入大病统筹支出，不计入门诊费用。
9、参合精神病人在市辖专科定点医疗机构（含茂港区高地精神康复医院）住院治疗，住院费用减起付线400元和不予报销费用外，其余住院费用按60%报销。
10、参合农民因病异地就医，按规定办理相关登记手续且区农合办有备案的，住院费用减起付线800元和不予报销费用外，其余住院费用报销35%。
11、既参合又参加商业保险的农民患者，其补偿的办法是：农村合作医疗补偿金额=[（住院总费用-商业保险已补偿费用）-起付线-不予报销费用]×报销比例，其得到的报销总额不能大于其住院医药的总费用。
四、实行新农合门诊统筹补偿制度
门诊统筹资金是在扣除当年应计提的风险金以后，按当年筹资总额的20%预算为本年度新农合门诊统筹资金，门诊补偿只限于参合农民户口所在地的新农合定点医疗机构和镇卫生院的门诊治疗费用补偿。单次门诊费用补偿比例为40%；在镇卫生院（南海、高地参合农民在区人民医院）单次门诊补偿封顶额为20元，在村卫生站单次门诊补偿封顶额为10元，每人每年门诊补偿封顶线为50元。如参合家庭中的一人或多人享受门诊补偿且超出年封顶线的，可按以户为单位参合人数合计，年累计总补偿封顶线不超过每人每年30元。
五、异地就医制度
凡参合农民在市外工作出差、务工、外出暂住期间，因急病需在外地住院的，要在住院后48小时内向所辖镇（街道）农合办报告并传真诊断证明备案，待病情好转后，原则上要转回市、区辖内定点医疗机构住院治疗。对不办理异地就医登记手续的，新农合经办机构原则上不受理其报销申请。如果国家、省出台新政策规定的，按其新的规定执行。
六、报销手续办理
（一）参保者在区外医院住院的，一般要求住院二日内，要向镇（街道）合作办报告住院情况；出院后凭住院费用原始发票、住院费用清单、诊断证明、转诊证明、合作医疗证、身份证、户口簿、参合缴费凭证等，到村委会提出报销申请，填写《报销呈批表》，再由本人或亲人在规定日期内到所在镇（街道）合作医疗经办机构按程序办理审核手续，领取报销款。若由亲人代办的，代办人除出示参合人的身份证或户口薄原件、《新农合证》原件及委托书外，还必须出示本人的身份证，并进行登记，在《新农合报销情况登记表》备注栏内签名，以备核查。
（二）参合人员在本区镇级卫生院或区级定点医疗机构住院的，报销程序为：①参合者因病入院后，向该定点医疗机构索取报销补偿审批表；②病患者家属持有医生诊断意见的报销补偿审批表回村（居）委会加具审核意见；③定点医院在病人出院结算医疗费用时即时赔付，并在病患者农村合作医疗证上登记，病患者只需缴交除报销部分外的住院费用。
（三）参合农民在区外各级新农合定点医疗机构住院，住院总费用3000元以下的，由镇（街道）农合办按程序审批。住院总费用3000元以上（含3000元）其报销须经镇（街道）新农合办初审后按程序集中送区农合办审批。在市内各级医院住院的五保户（必须二天内报区农合办备案），一律经镇（街道）新农合办初审后按程序集中送区农合办审批。同时，区内各级医院要严格执行市规定的医院住院费用预警机制。
（四）参合农民在区人民医院（市中医院附属茂港医院）、（南海、高地参合农民除外）、区慢性病防治站，区高地精神康复医院住院，其报销按程序集中送区农合办审批，由区直财政所统一办理报销。
（五）门诊统筹补偿报销
新农合定点医疗机构每月5日前将上月发生的门诊报销费用及相应门诊报销资料送本镇（街道）医院（卫生院）审核后，送本镇（街道）新农合办审批办理兑现门诊补偿费用，对定点医疗机构跨月末送相关资料审核的，新农合经办机构原则上不受理其跨月的报销申请。
七、其他
（一）本实施细则没有规定的事项，参照省、市文件有关规定执行。
（二）本实施细则由茂名市茂港区新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
（三）本实施细则从2010年1月1日起执行。2009年印发《茂港区新型农村合作医疗制度实施细则》（茂港府办[2008]109号）和《关于进一步加强新型农村合作医疗制度管理的通知》（茂港府办[2009]84号）同时终止。
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