出现三种驱动基因突变的恶性肿瘤，PIK3CA、MET和KRAS都不好惹，该怎么办？

根据世界卫生组织国际癌症研究机构的报告，肺癌在全球发病率和死亡率都排名领先，随着薄层CT在肺癌筛查中的广泛应用，同步多原发癌的检出率越来越高，所谓的同步多原发癌就是在同一个时期（6个月内）在同侧或对侧肺部出现两个以上的原发性肿瘤，这些肿瘤病灶在解刨学上是分开的，发生的起源也是相对独立。

同步多原发性肺癌的治疗比较麻烦，不同的原发性肺癌基因突变不同，可能涉及到的药物也不一样，因此在治疗上就不知道先用哪种药？如果同时用几种药物患者是否能耐受？说起来大家可能不信，有这么一个肺癌患者同时存在三种驱动基因突变，后来的分析表明是同步多原发性肺癌。癌度给大家做一下解读。

参考文献刊例示意图

这是一名吸烟史超过40年的70岁老人，3年前出现胸部不适、咳嗦、咳白痰、无明显诱因的呼吸困难、畏寒、发热、胸痛等症状。2个月之前症状加重，高分辨率CT显示肺左上叶毛玻璃影，右下叶背段有实性结节伴随高密度影。双肺可见多发斑点状、结节状高密度影及钙化。PET-CT扫描显示为高代谢病变，总体上为恶性肿瘤病变。

影像学检查发现的肿瘤病灶

2023年2月进一步治疗入院，进行第一次肺叶切除术以及纵膈淋巴结清扫术，4个月后进行了第二次肺部楔形切除术，后面病理分析证实2个结节均为中分化浸润性腺癌。但是两个结节的病理学特点确实不一样，后面采用基因检测分析表明一个肿瘤病灶是MET基因14号外显子跳跃突变和PIK3CA的E545K突变，而另外一个病灶是KRAS基因的G12S突变，两个病灶都是独立来源。

万幸的是患者的肿瘤发现的比较早，所以手术之后也没有使用靶向药，当然用药的话也只能选择MET基因的靶向药，KRAS基因是没有对应的靶向药的。2023年10月，患者返回医院检查提示肿瘤标志物一切正常，患者恢复良好无复发迹象。

病理学诊断为两种原发性肺癌

从上面的这个治疗案例来看，我们是给患者捏了一把汗的。如果是发现的比较晚，整个治疗会非常的被动，因为两种原发性肺癌存在3种驱动基因突变，这究竟该用什么药？且不说KRAS基因的那个突变位点根本没有靶向药。而且这种类型的肿瘤往往很难有合适的临床试验项目。

但是机会可能是免疫治疗，尤其是针对这些特定基因突变而个性化制定的癌症疫苗，但是这种药物的出现还需要时间。所以还是提醒大家注意每年的体检，也可以关注癌症的一些早期筛查产品，比如通过采血发现多种早期癌症的产品。以尽早发现尽早治疗。

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参考文献：

Yongjing Zhang, et al., Unusual Synchronous Multiple Primary Early-Stage Lung Adenocarcinoma with Concomitant MET Exon 14 Skipping, PIK3CA and KRAS Mutations: A Case Report, Case Rep Oncol 2024;17:874–881.