病例实战丨警惕！进展缓慢的结膜无痛性肿瘤可能是恶性

患者女，77岁，5年前出现左眼无痛性肿瘤，未重视。既往有胃窦溃疡和反流性食管炎史，无其余肿瘤疾病史，无眼科疾病家族遗传史。

视力检查：右眼视力20/40，左眼视力20/50；

非接触式眼压计测量：右眼眼内压17mmHg，左眼眼内压20mmHg；

瞳孔对光反应：瞳孔反应良好，圆形瞳孔，没有相对性传入障碍；

裂隙灯检查：角膜缘结膜上有一个孤立的乳头状肿瘤，肿瘤周围有明显的结膜血管（如图1A）。前节和眼底检查结果均正常。

光学相干断层扫描血管造影（OCT-A）：肿瘤血管呈爆米花形状（图1B），并且血管延伸到巩膜表面下方（图1A右下方）。

图1：图1A为裂隙灯检查显示的病人左眼肿瘤，图1A右下方为OCT-A显示的肿瘤血管形状。图1B为OCT-A 显示的肿瘤血管浸润深度。

诊断：结膜鳞状细胞癌

结膜鳞状细胞癌（CSCC）是最常见的结膜恶性肿瘤之一，起源于角膜上皮的分层鳞状细胞。CSCC好发于中年或老年人群，也可能出现在免疫缺陷的年轻患者中。CSCC生长缓慢，临床上通常表现为孤立的无痛性结节。

该患者有5年的孤立、缓慢生长的乳头状肿瘤病史。结膜乳头瘤（CA）是一种获得性良性肿瘤，进展缓慢，起源于分层鳞状上皮，一般表现为孤立的组织。根据形态学和病史，可能较难将CSCC与CA区分开来。

结膜粘液表皮样癌（Mucoepidermoid carcinoma of the conjunctiva）是一种极具侵袭性的恶性肿瘤，边界不清，由产生粘液的细胞和表皮细胞组成。此病变具有明显的边界，因此本例是结膜粘液表皮样癌的可能性较低。

病理学分析是疾病确诊的关键。该患者的组织病理学检查显示，结膜肿瘤的一部分为鳞状细胞癌，其余部分为乳头瘤（图2）。

图2：结膜肿瘤的组织病理学检查。箭头标记的区域是鳞状细胞癌的近似区域，其中含有病理性有丝分裂细胞。

OCT-A显示了结膜肿瘤血管的浸润深度。结果表明，肿瘤血管可能已侵袭至巩膜，与恶性肿瘤的假设相符。OCT-A可以通过可视化血管深度帮助区分恶性肿瘤和良性肿瘤，还能评估眼表血供的异常情况。想要探索OCT-A在眼表疾病诊断中的准确性，需要更进一步的研究。

对于CSCC一类的结膜恶性肿瘤，彻底的手术切除是必需的。考虑到CSCC具有复发和转移的风险，且复发率较高，建议使用辅助治疗，可以增强手术切除的效果。辅助治疗主要包括冷冻疗法、局部应用丝裂霉素、结膜自体移植和放射治疗。

前述四个选项中，观察和定期复查（选项A）在肿瘤较小的早期阶段可能是一种选择。但此例肿瘤相对较大，仅持续观察并不合适。

考虑到OCT-A和活检结果显示的血管侵袭深度，单纯的结膜自体移植手术（选项B）对患者来说远远不够。

手术切除结合放射治疗（选项D）也不推荐，因为放疗可能引发各种长期并发症，从而降低生活质量。

手术切除后局部应用丝裂霉素（选项C）是较好的选择，此类状况下一般预后良好。与不使用辅助治疗相比，辅助使用丝裂霉素可显著降低CSCC的复发率，复发率从 66.7%下降至5.9%。不过，丝裂霉素治疗可能伴随刺激症状。

该患者接受了完整的手术切除与局部应用丝裂霉素治疗。术后1个月随访，无眼部复发或全身转移。