医保支付方式改革，是近年来牵动医疗、医保、医药三方的深层制度变革。当一次住院的整体成本、效率与质量成为支付与管理的核心对象，当医保基金从“被动报销”转向“战略性购买”，当医院收入逻辑从“多做项目多收入”转向“管好病例才有效益”——这一系列变化的起点，正是医保支付基本单元由“服务项目”向“病例组合”的重构。
要真正读懂这场改革的方向与逻辑，需要一份既有制度框架、又有运行数据支撑的系统研究。摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》报告，正是立足改革全链条的深度梳理成果。该报告以摩熵医药数据库为坚实的数据底座，从改革动因与底层逻辑出发，依次解析DRG/DIP的病例分组、支付标准、结算清算与弹性机制，进一步阐释国家制度、地方经办与医院管理之间的传导关系，并结合运行数据、阶段结果与风险监测观察改革实施情况。
对于行业而言，它提供了观察支付方式改革走向的系统性坐标；对于医保部门、医疗机构和医药企业而言，它则是理解规则、预判趋势、指导经营决策的实用参考工具。本文内容即摘自该报告，聚焦报告的第一章，深入拆解改革为何发生、逻辑如何传导这一根本问题。
一、改革动因：需求扩展叠加项目数量激励，病例整体治理压力上升
人口老龄化持续加深、医疗服务需求扩容，医保基金面临体量更大、结构更为复杂的保障压力。传统按项目付费模式将费用与诊疗项目数量绑定，在总额约束偏弱的环境下，两者叠加，使逐项定价和事后审核难以覆盖一次住院的整体成本、效率与质量。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
1. 需求与医保规模持续扩大
我国60岁及以上人口占比达23%，总量超3亿，老龄化成为医疗保障需求变迁的长期结构性背景。2024年全国医疗卫生机构总诊疗人次101.5亿，入院人次3.12亿，医疗服务使用量维持高位；2025年基本医保基金支出达到3.0055万亿元，医保支付治理的资金体量持续扩大。人口结构、服务利用与保障范围的多重变化，倒逼医保升级医疗服务购买方式。
2. 按项目付费的内在激励机制
按项目计费金额＝∑（项目价格×实际使用数量）。
注：机制示意，实际结算还受医保目录、服务价格、待遇政策、总额预算、审核及协议考核等因素影响。
检查检验、药品耗材、诊疗操作等项目，依据实际发生逐项核算费用；在合规前提下，新增服务项目与服务量一般对应费用增长。该模式重点补偿诊疗过程中的服务投入，但难以衡量单次住院的整体诊疗成效。按项目付费可以精准核算单项服务成本，却形成医院收入与项目数量强绑定的激励特点。
3. 传统付费模式的治理短板
在需求与供给持续变化的环境下，按项目付费难以充分协调医疗资源使用决策、医院收入激励和费用风险。
（1）风险承担不完全匹配。在按项目结算且总额约束相对较弱的情形下，医院掌握资源使用决策，新增服务量形成的费用更多由医保基金和患者承担。
（2）整体效率难以识别。合规审核能够控制部分不合理支出，但逐项审核难以充分评价住院的整体资源消耗、临床路径和医疗质量。
（3）成本管理激励有限。补偿已提供的服务，医疗机构减少低价值消耗、降低整体成本，并不会自然形成相应的新增收入。
原机制可以管理单项费用，却难以形成以完整病例为对象的成本、效率与质量治理。
在需求与供给持续变化的环境下，按项目付费难以充分协调医疗资源使用决策、医院收入激励和费用风险。
资料来源：1.《中华人民共和国2025年国民经济和社会发展统计公报》；2.《2024年我国卫生健康事业发展统计公报》；3.《2025年医疗保障事业发展统计快报》；4.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；摩熵咨询整理分析。
二、付费单元：医保支付基本单元由项目转向病例组合
DRG/DIP改革，将医保和定点医疗机构之间的付费单元，从零散的医疗服务项目切换为病组或病种组合。医疗机构仍需如实记录诊疗行为、规范上传医保结算清单，医保经办机构依托标准化病例信息完成分组，核算最终支付额度。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
（一）改革前：支付对象为服务项目
检查、检验、药品、医用耗材及医疗服务项目按照实际使用情况形成费用；项目费用主要根据服务项目价格和实际使用数量逐项计算；医保主要依据项目支付范围、支付标准、待遇政策及协议要求进行审核结算。
（二）数据桥梁：医保结算清单整合病例信息
定点医疗机构按规范填报患者诊疗、医疗收费等信息，及时上传医保结算清单及相关数据；疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品和耗材等使用国家医保信息业务编码；经质量控制的结算清单数据支撑病例分组、支付标准测算和结算清算。
（三）改革后：病例进入DRG/DIP
1. DRG：临床规则分组。以主要诊断大类与主要治疗方式为核心，结合年龄、并发症与合并症等特征，按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例逐层归入相应DRG细分组。
2. DIP：数据驱动组合。基于区域全样本病例数据分析，识别诊断与治疗组合的共性特征，形成相对稳定的DIP病种组合（核心病种/综合病种）。
（四）新旧付费逻辑对比
资料来源：1.《医保支付方式改革有关情况介绍（第3期）》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》；4.《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；5.《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录》；摩熵咨询整理分析。
三、传导机制：支付规则经医院管理和临床响应影响多主体结果
DRG/DIP通过改变医保购买医疗服务的单位、医院收入边界和费用风险承担方式，将医保基金约束逐层传导至医院经营管理、临床诊疗行为，并最终影响医保基金使用效率、患者权益保障及医药产业运行。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
这条传导链包含四个环节：
首先是医保治理目标的升级。医保从被动报销转向战略性购买，在预算约束下配置基金，提高基金使用效率，促进三医协同治理。
其次是支付规则的重构。预算约束、病例分类（DRG/DIP）、权重/分值与费率/点值、特例单议与动态调整，共同构成新的支付规则体系。
再次是医院经营信号的切换。收入逻辑从项目增量转向病例管理，结余留用、合理超支分担，医院被引导强化效率与成本控制。
最后是医院管理与临床响应。病案首页与编码规范、成本核算与绩效管理、临床路径与资源配置、检查药耗与住院日管理，成为医院内部的系统性应对动作。
这一传导由两大底层支撑保障：数据传导链上，临床记录经病案首页/编码、医保结算清单，流向病例分组与支付计算，进而形成医院收入与运行监测，最终反哺规则调整；质量与风险保障机制上，特例单议、高低倍率与异常病例管理、新药/新技术支持、质量考核与基金监管，共同守住医疗质量底线。
由此可以得出一个核心判断：DRG/DIP是一套以支付规则为起点、以医院经营响应为传导中介、以提高医疗质量和资源效率为目标的治理机制。
资料来源：1.《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》；2.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》；3.《医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）》；摩熵咨询整理分析。
四、主体关系：经办机构与定点医疗机构形成基金结算关系，支付规则在院内继续传导
按病种付费主要调整医保部门与定点医疗机构之间的付费关系：行政部门制定政策并监督，经办机构依协议开展支付管理和基金结算清算；医疗机构再通过医保、病案、财务、运营和临床管理落实规则。患者仍按待遇政策结算个人负担，医药产业则通过产品供给、医院采购和临床使用进入传导链。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
医保治理方：医疗保障行政部门制定医保支付与定点管理政策、组织支付方式改革并监督基金使用、指导经办机构履职；医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议、组织预算与支付标准协商及费用结算、开展审核监测、基金拨付与结果反馈。
定点医疗机构：医院管理层承接医保预算、支付标准与协议要求，统筹学科建设、资源配置和运营管理，对医保结算与经营结果负责；医保/病案/财务/运营职能负责协议管理、病案编码与结算数据分析，支持科室绩效与资源配置调整；临床科室与医务人员依患者病情制定诊疗方案，决定检查、药耗、手术和住院安排，形成临床记录并保障医疗质量安全。
参保患者：按待遇政策接受服务并承担个人支付部分，关注费用、质量与可及性，通过投诉举报、意见反馈和社会监督参与治理。（注：患者个人负担仍按待遇政策结算；DRG/DIP支付标准不作为患者费用上限，也不得用于限制合理诊疗。）
医药产业供给方：药品、耗材、器械和诊断产品通过医院进入临床使用，产品价格与使用方式影响病例成本与资源消耗，新药、新技术可通过动态调整和特例单议寻求支付适配。
在基金结算关系下，医保经办机构与定点医疗机构围绕签订协议、支付标准、预算管理、数据报送、审核反馈和考核评价开展管理互动；医疗机构向患者提供医疗服务并办理个人支付结算；患者通过意见反馈和社会监督参与治理；医药产业供给方通过产品供应、采购决策与使用反馈进入医院临床使用环节。
资料来源：1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）；摩熵咨询整理分析。
五、激励边界：结余留用与合理超支分担形成新的约束机制
病例归入DRG细分组或DIP病种组合后，医保经办机构按照病种付费规则开展结算清算，医保支付不再完全随项目费用同步变化；医疗机构形成的病种结余资金可按规定留用，合理超支则按照统筹地区规则共担。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
（一）按病种结算规则
病例归入DRG细分组或DIP病种组合；医保经办机构按病种规则开展月度结算，年末结合预算、考核和特例病例完成年度清算；复杂危重症、住院时间长、费用高以及合理使用新药品、新耗材、新技术的病例，可按规定申请特例单议；病组或病种支付标准主要用于医保与医疗机构结算，不作为患者治疗费用上限，也不简单作为医务人员诊疗或绩效限额。
（二）金额口径辨析
- 医疗费用明细：患者实际发生的药品、耗材、医疗服务费用；
- 病组/病种支付标准：医保与医疗机构之间病种付费的核心结算依据；
- 病种/DRG 成本：医疗机构内部归集核算的病例资源消耗；
- 医保实际结算结果：经过审核、特例单议、考核、年度清算之后，医保最终拨付的基金金额。
（三）结余与超支的处置逻辑
- 合理结余可留用：医疗机构通过规范诊疗、管控无效消耗形成的结余，经考核清算后，按地方政策留存；
- 合理超支按规则分担：符合临床规范的超支费用，由统筹地区设定范围与分担比例，并非全部由医院承担；
- 特例单议机制：专门适配复杂危重症、新药、新耗材、新技术病例。
核心判断：按病种付费需要通过地方清算规则对结余和超支部分进行分类处理，并非“低于标准盈利、高于标准亏损”。
资料来源：1.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.摩熵咨询整理分析。
相关拓展阅读：
1. 中国DRG/DIP支付技术与经办规则：分组、定价、结算与弹性机制全梳理
2. 中国DRG/DIP制度演进与医院落地：从试点扩面到提质增效的完整路径
3. DRG/DIP支付改革运行进展与制度迭代：全面覆盖后转向提质增效与规则优化
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