当一项改革实现广泛覆盖之后，真正考验制度的，便不再是“能否落地”，而是“能否持续、稳定、精细地运行”。DRG/DIP支付方式改革正站在这样的节点上：按病种付费已基本覆盖符合条件的统筹地区和医疗机构，病例结算和住院基金结算占比均接近九成；医保预付、即时结算和年度清算持续提速；费用结构、患者负担和部分医院病例组合指标出现积极变化。但与此同时，编码偏差、分解住院、选择性收治、费用转移等风险也需要被持续识别和纠正。由此，改革的主线开始从“扩面覆盖”转向“提质增效”，从“建立规则”走向“优化规则”。
以下内容摘自摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》，该报告系统梳理国家医保局统计公报、政策文件、经办规程、新闻发布会及公开医院案例，并结合摩熵医药数据库在政策信息、医药市场和医疗机构数据方面的持续整合能力，对DRG/DIP改革运行进展、制度风险和迭代方向进行研究。对于行业而言，这类研究有助于从宏观政策、区域运行到院内管理多个层面理解支付改革；对于用户而言，则可降低政策检索与信息甄别成本，更高效地把握规则变化及其潜在影响。
一、运行底座：2.0版全域落地，按病种付费覆盖持续深化
随着2.0版分组方案在所有统筹地区落地实施，我国按病种付费的制度与技术支撑体系已经搭建完成。截至当前，全国91.8%的符合条件出院人次实现按病种付费结算，89.3%的符合条件医疗机构住院基金完成按病种付费覆盖，统筹地区和符合条件的医疗机构已实现全面覆盖，病例结算和住院基金覆盖均近九成。
在此基础上，所有统筹地区同步建立起五项核心配套机制：特殊病例保障机制为复杂危重病例预留支付弹性，医疗机构资金周转机制缓解医院垫付压力，意见反馈机制打通临床端与医保端的沟通通道，支付规则协商机制让多方参与规则校准，医保数据公开则为行业提供透明的运行参照。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
当全国统一的制度底座基本成型，改革的核心差异不再体现于“有没有落地”，而是转向地方规则细化程度、配套机制运行质量，以及不同层级医疗机构对新支付体系的适应能力。
二、经办提效：医保结算清算持续提速，特例单议进入常态化运行
在按病种付费基本实现全面覆盖的基础上，改革重心由分组扩面转向经办提质增效。预付拨付、即时结算与年度清算形成事前资金支持、日常拨付、年度结果核定相互衔接的资金运行机制；特例单议作为补充通道，面向复杂危重病例、多学科联合诊疗，以及新药、新耗材、新技术应用等难以套用标准病组或病种支付规则的场景，保留支付弹性。
1. 全国医保基金结算清算进展（截至2026年上半年）
（1）预付金：339个统筹地区，2026年预付金927亿元，较上一年度增加21亿元。资金前移、缓解垫支：将部分医保资金拨付节点前移，缓解定点医疗机构医疗费用垫支和资金周转压力。
（2）即时结算：覆盖31.55万家定点医疗机构，即时结算覆盖率78.52%，即时结算占月度资金比重94.94%。提高频次、缩短周期：医保结算周期持续压缩，部分地区已实现次日拨付，基金拨付由低频集中转向常态化日常结算。
（3）年度清算：2026年5月27日全国完成2025年度清算，年度清算资金0.14万亿元，占全年医保基金拨付5.3%。结余留用、合理超支分担：年度清算综合日常结算、特例单议及考核结果，核定全年支付结果，并衔接结余留用和合理超支分担。
2. 2025年全国特例单议运行情况
特例单议为复杂病例保留支付弹性，适用于复杂危重症、多学科联合治疗、新药耗新技术等情形。2025年全国申请病例267.4万例，审核通过病例232.4万例，相关病例医保基金支出约644.73亿元，次均2.77万元。DRG地区平均申报比例2%，政策上限为DRG出院总病例的5%以内；DIP地区平均申报比例4‰，政策上限为DIP出院总病例的5‰以内；通过率86.9%。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
医保基金拨付重心进一步前移，基金预付与即时结算持续缩短医疗机构资金回笼周期，年度清算主要承担全年结果核定；2025年特例单议审核通过率达86.9%，为复杂危重病例及新药新技术应用保留了例外支付空间。
三、阶段结果：费用结构、患者负担与部分医院指标呈现积极变化
2025年全国按病种付费病例住院费用结构进一步优化：药耗费用占比下降、医疗服务费用占比上升。重庆运行数据显示患者次均费用和自付费用下降，典型医院CMI有所提高，但全国数据、地方结果和医院案例应按不同证据层级分别解读。
1. 全国按病种付费病例费用结构
药品及耗材费用占住院总费用比重37.49%，同比下降约0.52个百分点。医疗服务费用占住院总费用比重49.17%，同比上升约1.38个百分点。2025年全国按病种付费病例中，药耗费用占比下降，医疗服务费用占比上升，住院费用结构进一步优化。
2. 重庆地方运行结果
患者次均费用下降9.73%，患者自付费用下降15.57%。纳入实际付费医疗机构1663家，医保结算清单上传病例入组率99.8%。截至2025年12月，重庆按病种付费实际付费范围持续扩大，患者次均费用和自付费用同步下降。部分医疗机构获得病种结余资金。
3. 典型医院案例
厦门大学附属第一医院CMI由1.08提高至1.28，通过数智化运营管理提高病例组合水平。上海市第六人民医院CMI由1.29提高至1.35，优化考核导向和诊疗模式，半年内提升。典型医院CMI有所提高，疑难危重症诊疗功能定位进一步凸显。
4. 阶段性结果解读
全国费用结构、地方患者负担和典型医院病例结构均呈现积极变化，反映按病种付费的改革成效正由费用管理逐步延伸至结构优化、患者获益与医院功能定位调整。同时应当注意，全国汇总数据、地方运行数据与单院案例在统计范围、观察周期和代表性上存在差异，仅可作为阶段性运行结果参考。
四、运行风险：持续监测编码、收治、服务与费用转移偏差
按病种付费以病例分组或病种组合为支付单元，推动医疗机构加强病案、成本和效率管理，同时使医院承担病例实际成本与医保支付标准之间的部分偏差风险。当分组适配、质量约束、复杂病例补偿和内部绩效管理衔接不足时，效率激励可能转化为编码、收治、服务提供和费用分配等行为偏差。
图片来源：摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》
1. 编码与入组偏差
重点监测：主要诊断选择不准确；手术操作填报不规范；高套或低编病种（病组）编码。
风险指向：分组结果失真、支付标准错配、可能造成医保基金损失。编码偏差直接影响病例归入何种支付单元及对应支付标准。
2. 住院与病例拆分
重点监测：分解住院；低标收治；短期再入院率异常。
风险指向：病例数量异常、影响合理结算、增加患者重复就医负担。病例付费应覆盖相对完整且连续的合理诊疗过程。
3. 选择性收治与服务不足
重点监测：选择轻症病人、推诿重症患者；服务不足；以医保政策为由拒收患者。
风险指向：复杂病例可及性下降、医疗质量风险、相关质量指标异常。成本控制不能削弱合理收治和必要医疗服务。
4. 费用转移与患者负担
重点监测：转嫁住院费用；将住院期间费用转至门诊；医保外费用占比异常。
风险指向：费用向其他结算场景转移、患者实际负担需同步监测。控费评价不能仅观察住院结算范围内费用。
5. 风险暴露程度取决于支付规则、医院管理与质量约束的衔接
（1）标准分组难以覆盖全部个体差异：同一病组/病种内病例资源消耗仍可能存在差异，复杂病例成本压力上升时，编码调整或患者选择动机可能增强。
（2）特殊病例未获得及时合理补偿：复杂危重、高费用及新药、新耗材、新技术病例若未及时进入补偿安排，可能加大个案成本压力。
（3）支付约束被机械下压至临床：若支付标准被直接转化为科室或个人限额，可能诱导临床围绕结算结果调整行为。
（4）费用指标未与质量和患者负担联动：若仅关注结算费用和结余，而未同步观察合理收治、必要服务、医疗质量及医保内外费用，服务不足或费用转移风险可能增加。
核心判断：成本激励与病例复杂度识别、特殊病例补偿、院内绩效管理及质量约束衔接不足时会放大行为风险。
五、纠偏机制：个案、参数与分组规则分层调整，持续提升临床适配性
按病种付费通过统一分组和支付标准提高了结算的规范性与可预期性，但标准化规则难以一次覆盖全部病例差异、地区资源消耗和医疗技术变化。国家已建立特例单议、核心要素动态调整和分组方案动态迭代等机制，分别处理个案、支付参数和分组规则三个层面的适配问题——标准支付规则保持相对稳定，个案差异由特例单议处理，支付水平由核心要素动态调整，共性问题通过分组版本迭代吸收。
1. 个案层：特例单议保留支付弹性
适用场景包含复杂危重与多学科联合诊疗病例、长住院时长与高额费用病例，以及应用新药、新耗材、新技术的病例。医疗机构自主申报，经由智能评审联合专家评审分类处置，可采取按项目付费或单独调整病例支付标准，在不扰动绝大多数病例标准支付规则的前提下，为少数特殊病例提供补充方案。
2. 参数层：核心支付要素动态调整
DRG调整权重、费率及相关系数；DIP调整分值、点值及相关系数。调整工作结合基金运行态势、历史医疗资源消耗数据、医疗机构功能定位以及多方协商意见开展。规则调整依托真实结算数据研判病例结构变化，收集医疗机构反馈识别入组痛点，组织临床专家论证分组内涵，辅以统计验证保障规则稳定。
3. 规则层：分组方案动态迭代
对DRG核心分组、DIP病种组合规则进行完善，各统筹地区可在国家统一规则基础上制定本地细分组与病种目录。调整依据来自历史结算数据、医疗机构意见反馈、医疗技术发展趋势与医保管理要求，将反复出现、具有共性的入组不适配、资源消耗偏差问题，经过临床论证与统计验证后纳入新版分组规则。
六、版本升级：3.0版调整聚焦临床适配和创新技术分组规则
国家医保局自2025年下半年启动DRG/DIP付费3.0版分组方案修订工作，依托2022—2025年上半年约10亿份医保结算病例，汇总收集约3.5万条意见，其中有效意见约3万条；组织168名DRG、97名DIP临床专家，开展40余场跨专业论证。本轮修订立足真实医保数据、各方反馈意见、医疗技术革新和医保管理要求，重点补齐临床适配短板，完善创新技术分组规则。
3.0版的调整重点包含四大方向：一是纳入年龄、合并症与并发症等影响资源消耗的因素，优化分层逻辑，精准识别病例成本差异；二是完善单双侧、多部位手术与联合手术规则，覆盖同期操作、恶性肿瘤联合放化疗场景；三是针对产科、重症、肿瘤、康复等重点临床领域优化分组；四是适配机器人辅助手术等创新技术，推动分组体系跟上临床诊疗模式发展。
DRG与DIP调整路径各有侧重：DRG围绕ADRG结构、临床内涵、入组规则开展论证与数据验证，通过新增、拆分、合并分组条目优化入组条件；DIP保留主要诊断+主要操作的基础逻辑，新增先期分组、合并优化部分诊断与病种条目。
项目时间线方面，2025年8月正式启动，开展数据采集与意见征集；2026年3月完成第一阶段临床论证并对外介绍调整思路；2026年7月完成数据采集、意见汇总、临床验证、方案测试与征求意见。方案原计划2026年7月发布、2027年1月落地执行，截至2026年8月7日尚未正式对外发布。
整体来看，3.0版围绕临床意见较为集中的影响因素、手术方式和联合诊疗情形完善分组规则，进一步推动分组方案贴合临床实际和医疗技术发展。
主要资料来源：
1. 摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》报告
2.《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》
3.《2025年医疗保障事业发展统计快报》
4.《国家医保局2026年上半年例行新闻发布会实录》
5.《医保支付方式改革有关情况介绍（第1期）（第7期）（第8期）（第9期）（第10期）》
6.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》
7.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》
8.《国家医疗保障局关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》（医保发〔2026〕22号）
9.《国家医保局按病种付费3.0版分组方案新闻发布会实录》
相关拓展阅读：
1. 医保DRG/DIP付费改革：病例分组、结算清算、结余留用与特例单议全解析
2. 中国DRG/DIP支付技术与经办规则：分组、定价、结算与弹性机制全梳理
3. 中国DRG/DIP制度演进与医院落地：从试点扩面到提质增效的完整路径
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