中国DRG/DIP支付方式改革研究

自2019年启动试点、2022—2024年实施三年行动计划以来，DRG/DIP已由局部探索转入符合条件统筹地区和医疗机构全覆盖后的常态化运行。2.0版分组方案和2025年《医疗保障按病种付费管理暂行办法》进一步完善制度框架，改革重点逐步转向提质增效、规范管理和动态调整。

摩熵咨询《中国DRG/DIP支付方式改革研究》报告从改革动因与底层逻辑出发，依次梳理DRG/DIP的病例分组、支付标准、结算清算和弹性机制，进一步解释国家制度、地方经办与医院管理之间的传导关系，并结合运行数据、阶段结果和风险监测观察改革实施情况。

一、改革动因与底层逻辑：支付单元重构如何改变医保治理与医院激励

（一）改革动因：需求扩展叠加项目数量激励，病例整体治理压力上升

老龄化与医疗服务利用增长，使医保需要应对规模更大、结构更多样的医疗需求；按项目付费以实际发生的服务项目和数量形成费用。在总额约束相对较弱等情形下，两者叠加，使逐项定价和事后审核难以覆盖一次住院的整体成本、效率与质量。在需求与供给持续变化的环境下，按项目付费难以充分协调医疗资源使用决策、医院收入激励和费用风险。

1. 需求与医保规模持续扩大

（1）人口老龄化。60岁及以上人口占比达到23%，超过3亿，老龄化构成医疗保障需求变化的长期结构性背景。

（2）医疗服务利用规模处于高位。2024年全国医疗卫生机构总诊疗人次101.5亿，入院人次3.12亿。

（3）医保基金支付规模突破3万亿。2025年基本医保基金支出达到3.0055万亿元人民币，医保支付治理资金规模进一步扩大。

人口结构、服务利用和保障范围变化，使医保长期面对规模更大、结构更多样的医疗服务购买需求。

2. 按项目付费将费用与项目数量关联

按项目计费金额＝∑（项目价格×实际使用数量）。

注：机制示意，实际结算还受医保目录、服务价格、待遇政策、总额预算、审核及协议考核等因素影响。

检查、检验、药品、耗材和治疗等，按照实际发生项目逐项形成费用；在符合支付范围并通过审核的情况下，新增项目和服务量通常形成新增费用。支付重点是诊疗过程中的服务投入，较难直接体现一次住院的整体效率和结果。

按项目付费能够清晰补偿实际发生的服务，但项目数量和医院收入之间存在较强关联。

3. 治理问题

在需求与供给持续变化的环境下，按项目付费难以充分协调医疗资源使用决策、医院收入激励和费用风险。

（1）风险承担不完全匹配。在按项目结算且总额约束相对较弱的情形下，医院掌握资源使用决策，新增服务量形成的费用更多由医保基金和患者承担。

（2）整体效率难以识别。合规审核能够控制部分不合理支出，但逐项审核难以充分评价住院的整体资源消耗、临床路径和医疗质量。

（3）成本管理激励有限。补偿已提供的服务，医疗机构减少低价值消耗、降低整体成本，并不会自然形成相应的新增收入。

原机制可管理单项费用，但难以形成以完整病例为对象的成本、效率与质量治理。

资料来源：1.《中华人民共和国2025年国民经济和社会发展统计公报》；2.《2024年我国卫生健康事业发展统计公报》；3.《2025年医疗保障事业发展统计快报》；4.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；摩熵咨询整理分析。

（二）付费单元：医保支付基本单元由项目转向病例组合

对于纳入按病种付费范围的住院病例，DRG/DIP改革将医保基金与定点医疗机构之间的付费单元由服务项目转为病组或病种。医疗机构仍需据实记录诊疗和收费信息、规范上传医保结算清单；医保经办机构据此完成病例分组并计算支付结果。

1. 改革前：支付对象为服务项目

检查、检验、药品、医用耗材及医疗服务项目按照实际使用情况形成费用；项目费用主要根据服务项目价格和实际使用数量逐项计算；医保主要依据项目支付范围、支付标准、待遇政策及协议要求进行审核结算。

2. 数据桥梁：医保结算清单整合病例信息

定点医疗机构按规范填报患者诊疗、医疗收费等信息，及时上传医保结算清单及相关数据；疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、药品和耗材等使用国家医保信息业务编码；经质量控制的结算清单数据支撑病例分组、支付标准测算和结算清算。

3. 改革后：病例进入DRG/DIP

（1）DRG：临床规则分组。以主要诊断大类与主要治疗方式为核心，结合年龄、并发症与合并症等特征，按照临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例逐层归入相应DRG细分组。

（2）DIP：数据驱动组合。基于区域全样本病例数据分析，识别诊断与治疗组合的共性特征，形成相对稳定的DIP病种组合（核心病种/综合病种）。

4. 新旧付费逻辑对比

资料来源：1.《医保支付方式改革有关情况介绍（第3期）》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》；4.《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；5.《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录》；摩熵咨询整理分析。

（三）传导机制：支付规则经医院管理和临床响应影响多主体结果

DRG/DIP通过改变医保购买医疗服务的单位、医院收入边界和费用风险承担方式，将医保基金约束逐层传导至医院经营管理、临床诊疗行为，并最终影响医保基金使用效率、患者权益保障及医药产业运行。

1. 医保治理目标

被动报销转向战略性购买；在预算约束下配置基金；提高医保基金使用效率；促进三医协同治理。

2. 支付规则重构

预算约束；病例分类（DRG/DIP）；权重/分值与费率/点值；特例单议与动态调整。

3. 医院经营信号

收入逻辑从项目增量转向病例管理；结余留用、合理超支分担；强化效率与成本控制。

4. 医院管理与临床响应

病案首页与编码规范；成本核算与绩效管理；临床路径与资源配置；检查、药耗、住院日管理。

5. 目标与作用方向

基金：效率与风险控制；医院：高质量发展；患者：费用、质量、可及性；产业：准入与证据要求提升。

6. 底层支撑一：数据传导链

临床记录→病案首页/编码→医保结算清单→病例分组与支付计算→医院收入→运行监测与规则调整。

7. 底层支撑二：质量与风险保障机制

特例单议；高低倍率与异常病例管理；新药/新技术支持；质量考核与基金监管。

核心判断：DRG/DIP是一套以支付规则为起点、以医院经营响应为传导中介、以提高医疗质量和资源效率为目标的治理机制。

资料来源：1.《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》；2.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》；3.《医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）》；摩熵咨询整理分析。

（四）主体关系：经办机构与定点医疗机构形成基金结算关系，支付规则在院内继续传导

按病种付费主要调整医保部门与定点医疗机构之间的付费关系：行政部门制定政策并监督，经办机构依协议开展支付管理和基金结算清算；医疗机构再通过医保、病案、财务、运营和临床管理落实规则。患者仍按待遇政策结算个人负担，医药产业则通过产品供给、医院采购和临床使用进入传导链。

1. 医保治理方

（1）医疗保障行政部门：制定医保支付与定点管理政策；组织支付方式改革并监督基金使用；指导医保经办机构履行职责。

（2）医保经办机构：与定点医疗机构签订医保服务协议；组织预算、支付标准协商及费用结算；开展审核监测、基金拨付与结果反馈。

2. 定点医疗机构

（1）医院管理层：承接医保预算、支付标准与协议要求；统筹学科建设、资源配置和运营管理；对医保结算与医院经营结果负责。

（2）医保/病案/财务/运营职能：管理医保协议、病案编码及结算数据；开展病种成本、结算结果和运营分析；支持科室绩效与资源配置调整。

（3）临床科室与医务人员：根据患者病情制定诊疗方案；决定检查、药耗、手术和住院安排；形成临床记录并保障医疗质量安全。

3. 参保患者

按照医保待遇政策接受医疗服务并承担个人支付部分；关注医疗费用、服务质量与诊疗可及性；通过投诉举报、意见反馈和社会监督参与治理。

注：患者个人负担仍按待遇政策结算；DRG/DIP支付标准不作为患者费用上限，也不得用于限制合理诊疗。

4. 医药产业供给方

药品、耗材、器械和诊断产品通过医院进入临床使用；产品价格与使用方式会影响病例成本和资源消耗；新药、新技术可通过动态调整和特例单议寻求支付适配。

在基金结算关系下，医保经办机构与定点医疗机构围绕签订协议、支付标准、预算管理、数据报送、审核反馈和考核评价开展管理互动；医疗机构向患者提供医疗服务并办理个人支付结算；患者通过意见反馈和社会监督参与治理；医药产业供给方通过产品供应、采购决策与使用反馈进入医院临床使用环节。

资料来源：1.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）；摩熵咨询整理分析。

（五）激励边界：结余留用与合理超支分担形成新的约束机制

病例归入DRG细分组或DIP病种组合后，医保经办机构按照病种付费规则开展结算清算，医保支付不再完全随项目费用同步变化；医疗机构形成的病种结余资金可按规定留用，合理超支则按照统筹地区规则共担。

1. 按病种结算

病例归入DRG细分组或DIP病种组合；医保经办机构按病种规则开展月度结算，年末结合预算、考核和特例病例完成年度清算；复杂危重症、住院时间长、费用高以及合理使用新药品、新耗材、新技术的病例，可按规定申请特例单议；病组或病种支付标准主要用于医保与医疗机构结算，不作为患者治疗费用上限，也不简单作为医务人员诊疗或绩效限额。

2. 金额口径辨析

（1）医疗费用明细：患者实际使用的药品、耗材和医疗服务费用。

（2）病组/病种支付标准：医保与医疗机构之间按病种付费的主要结算依据。

（3）病种/DRG成本：医疗机构内部归集的资源消耗和成本核算结果。

（4）医保实际结算结果：经审核、特例单议、考核和年度清算后最终拨付的医保基金金额。

3. 结余与超支

（1）合理结余可留用。规范服务、主动控制成本形成的结余，经清算和考核后可按地方规定留用。

（2）合理超支按规则分担。合理超支由统筹地区按照范围、比例和清算办法处理，并非全部由医院承担。

（3）特例单议。复杂危重症、新药、新耗材和新技术病例可按规定申请特例单议。

核心判断：按病种付费需要通过地方清算规则对结余和超支部分进行分类处理，并非“低于标准盈利、高于标准亏损”。

资料来源：1.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.摩熵咨询整理分析。

二、支付技术与经办规则：病例如何被分组、定价与结算

（一）共同底座：DRG与DIP均在总额预算下按病例分配医保基金

DRG与DIP虽然采用不同的病例分类和计价方式，但共享同一制度底座：总额预算划定基金边界，病例分类形成支付单元，权重或分值反映相对资源消耗，费率或点值将其转化为支付标准。

1. 总体流程

住院病例数据（病案首页/结算清单/费用信息）→病例分类（将异质住院病例转化为可比较支付单元）→相对价值（使用权重/分值反映资源消耗差异）→货币转化（DRG：权重×费率×系数；DIP：分值×点值×系数）→结算与年度清算（结合审核、考核和年度清算形成最终支付）。

2. 两条技术路径

DRG路径：病组（临床相似、资源消耗相近）→权重（反映病组相对资源消耗）→费率（将权重转化为支付金额）。

DIP路径：病种组合（诊断与操作形成细颗粒病种）→分值（反映病种相对支付价值）→点值（由预算与总分值决定）。

3. 统筹区域按病种付费总额预算

统筹地区综合基金运行、就医需求与医疗资源配置，确定按病种付费预算范围，确定基金边界。

4. 质量与例外管理

审核核查（核验分组、申报及支付合规性）；质量考核（将质量结果纳入支付管理）；结余留用（激励效率提升与规范诊疗）；合理超支分担（缓冲医疗机构运行压力）；特例单议（对复杂病例和新技术保留弹性）。通过审核、考核、清算与特例机制，对支付偏差和复杂病例进行动态纠偏。

资料来源：1.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》；4.《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录》；摩熵咨询整理分析。

（二）DRG分组：病例经先期识别、MDC与ADRG逐层进入细分组

DRG综合主要诊断、其他诊断、手术及操作、个体因素和医疗结果等信息，逐层形成病例组合。主要诊断大类确定疾病所属领域，ADRG依据主要诊断与主要操作进一步区分临床治疗路径相近的病例，具体DRG进一步识别病例复杂程度和资源消耗差异。

1. DRG分组主路径

DRG分组是一个逐层缩小病例差异的过程：MDC先确定疾病系统，ADRG识别主要临床路径，具体DRG进一步反映病例复杂程度与资源消耗。

2. 分组层级

MDC：按疾病系统或特殊类别建立大类框架，首先确定病例归属。共26个主要诊断大类，包含MDCA先期分组及其他疾病系统或特殊临床类别。

ADRG：在MDC内依据主要诊断和主要操作，形成临床过程相似的核心病例组合。共409个ADRG（182个外科手术组+37个非手术室操作组+190个内科诊疗组）。全国统一维持409个ADRG。

DRG：在ADRG基础上结合复杂程度和其他条件进一步细分，形成最终病组。国家2.0版共634个细分组：251个外科手术组+57个非手术室操作组+326个内科诊疗组。

3. 分组判断逻辑

首先判断是否属于MDCA先期分组（移植、ECMO或全人工心脏、有创呼吸机支持≥96小时，共12个ADRG）。符合MDCA先期分组条件的直接进入相应ADRG；不符合的走其他MDC路径，按神经、呼吸、循环、消化、妊娠分娩、新生儿等疾病系统或特殊临床类别进行归类。

资料来源：1.《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；摩熵咨询整理分析。

（三）DRG定价：权重衡量相对消耗，费率与系数形成支付标准

权重反映不同DRG组之间的相对资源消耗水平，费率将相对价值转换为货币金额，相关系数用于校正医疗机构功能定位、医疗水平和病例结构等差异。病组支付标准由统筹地区结合预算和历史数据测算，国家统一分组框架并不对应全国统一支付价格。

1. DRG定价形成链

历史住院费用及相关数据→形成权重测算基础→基础权重（示例：病组例均费用/全部病例例均费用）→权重调整（结合资源消耗、诊疗难度、政策目标和谈判协商优化付费权重）→费率（固定费率/浮动费率/弹性费率）→调整系数（如设置，包括医疗机构等级、功能定位、医疗水平、专科特色、病组结构等）→DRG病组支付标准（病组权重×费率×调整系数（如设置））→最终医保结算金额（可能受到审核、特例单议、质量考核和年度清算影响）。

2. 四类金额口径

（1）病例医疗费用：按项目价格形成的费用明细。

（2）病例实际成本：医院完成诊疗投入的真实资源。

（3）DRG病组支付标准：按权重、费率及系数形成的结算标准。

（4）最终医保结算金额：经审核、特例处理和清算后形成的实际支付结果。

支付标准用于医保与医疗机构之间的病例结算，不等同于医院实际费用或病例实际成本。费用高，不必然意味着支付标准高；支付标准高，也不必然意味着医院盈利。同一DRG组在不同统筹地区可能形成不同支付标准，最终到账金额还会受审核和清算影响。

核心判断：DRG定价由权重、费率和调整系数共同构成，权重反映病组相对价值，费率完成货币转换，相关系数用于校正医疗机构功能定位和病例结构等差异。

资料来源：1.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；摩熵咨询整理分析。

（四）DIP病种组合：诊断与操作形成组合，通过病例数区分核心与综合病种

DIP以医保结算清单中的主要诊断和主要操作为基础形成病种组合，同一诊断因治疗方式不同，可进入不同病种。达到病例数量条件的组合形成核心病种；低于临界值的组合按诊断与治疗属性聚类，形成综合病种，补充核心病种的覆盖范围。

1. DIP病种组合形成链

医疗保障基金结算清单（主要诊断/主要操作/相关手术操作/医疗费用/住院时间）→主要诊断＋主要操作（识别本次住院治疗的疾病与主要治疗方式）→相关操作辅助识别（2.0版结合相关手术及操作信息，补充识别联合手术和复杂治疗方式）→病例数临界值判断（按照组合病例数量，判断是否具备独立成组条件）→形成基础诊断—操作组合（提供统一、可比较的数据基础，2.0版进一步优化复杂治疗方式的识别）→区分核心病种与综合病种。

核心病种：保留具体诊断—操作组合，是DIP结算的主要付费单元。综合病种：对低病例数组合再次收敛，承接少见或病例数量不足的组合。DIP病种主目录由核心病种与综合病种构成。

2. 核心病种与综合病种对照

DIP 2.0版口径：9520个核心病种，覆盖全国95%以上出院病例。

3. 国家与地方病种库

国家统一DIP病种成组规则，提供全国可比较的技术框架；各统筹地区可结合国家技术规范和本地实际形成地方病种库，也可直接采用国家版病种库；不同地区的病种数量、综合病种构成和具体规则可能存在差异，研究时应以当地正式文件为准。

DIP先以主要诊断和主要操作形成基础组合，再通过病例数临界值区分核心病种与综合病种；相关操作规则进一步提升复杂治疗方式的识别能力。

资料来源：1.《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；2.《按病种分值（DIP）付费病种库（2.0版）》；3.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；4.《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》；摩熵咨询整理分析。

（五）DIP支付：分值反映相对消耗，点值连接预算与支付标准

病种分值确定不同病种之间的相对价值，点值完成由相对价值到货币金额的转换。点值可采用固定、浮动或弹性方式；采用浮动点值时，年度预算与统筹地区总分值共同影响最终单位分值价值。

1. DIP支付形成链

病种标准分值（通常以该病种次均医疗费用与统筹地区次均住院医疗费用的比值测算）→从标准分值到付费分值（结合资源消耗结构、诊治难易程度、政策目标及协商结果进行调整）→统筹地区总分值（∑（病种付费分值×相应病种病例数量））→点值（固定点值/浮动点值/弹性点值）→医疗机构调整系数（如设置，包括医疗机构级别、功能定位、医疗水平、专科特色、病种结构等）→最终医保结算金额（还会受到审核核查、特例单议、质量保证金、考核评价和年度清算影响）。

2. 预算点值与结算点值

3. 浮动点值下的区域联动

采用浮动点值时，某医疗机构可分配金额≈该机构总分值÷统筹地区总分值×区域可分配费用基数。主要影响因素包括：本机构病例数量和病种结构；本机构总分值变化；统筹地区医疗机构总分值变化；区域预算和可分配费用基数变化。

核心判断：DIP以病种分值表达相对资源消耗，以点值完成货币转换，调整系数用于体现医疗机构功能差异。采用浮动点值时，最终单位分值价值由年度核定费用基数和统筹地区总分值共同形成，单家医疗机构无法独立决定点值；医院总分值增加未必带来等比例收入增长。

资料来源：1.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；2.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；3.《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；摩熵咨询整理分析。

（六）路径比较：分类和定价方式不同，运行底座与治理目标相通

DRG与DIP的主要差异体现在病例分类逻辑、规则形成方式和支付参数表达：DRG采用“病组—权重—费率”，DIP采用“病种—分值—点值”。两种方式均以医保结算清单、统一信息业务编码和历史病例数据为技术基础，并在统筹地区基金预算管理框架下形成支付标准；两种方式不存在脱离实施条件的绝对优劣，实际效果还取决于数据质量、参数校准、预算与清算规则、经办能力以及复杂病例保障机制。

1. DRG与DIP核心比较

2. 两种方式共享同一制度底座

（1）共同数据基础：医疗保障基金结算清单；国家统一的疾病诊断和手术操作编码；住院病例及医疗费用数据；数据质量控制和编码审核。

（2）共同支付基础：以住院病例为主要支付单元；以权重或分值表达相对资源消耗；以费率或点值转化为支付标准；由统筹地区确定具体支付参数。

（3）共同运行机制：总额预算与基金预付；月度或季度结算；审核核查与质量考核；特例单议与年度清算；结余留用和合理超支分担。

DRG与DIP均将异质住院病例转化为可比较的支付单元，分类与参数体系形成病例支付标准，预算、审核与清算机制进一步影响医疗机构最终获得的基金支付结果。

资料来源：1.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；2.《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》；3.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；4.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；摩熵咨询整理分析。

（七）经办闭环：从预算与协议管理进入结算清算

DRG/DIP支付不仅形成病例支付标准，还通过预算管理、结算清算和审核监管，完成医保基金向医疗机构的最终支付；在统筹地区总额预算约束下，分组与支付参数决定单例支付标准；结算、清算与考核机制进一步影响医疗机构最终获得的基金支付金额；数据采集、审核核查和运行监测贯穿全过程，特例单议为特殊病例提供补充处理机制。

1. 年度基金预算管理

医保基金运行情况、医疗需求、政策目标→形成年度付费预算基础→按预算要求编制年度支出预算，为DRG/DIP支付提供基础。

2. 支付规则形成层

（1）分组规则（DRG/DIP）：明确病例归属单元。

（2）核心支付参数：权重/分值/费率/点值/调整系数，将病例相对价值转换为支付标准。

（3）协议管理：支付范围/结算方式/考核要求，通过医保协议落实支付管理要求。

3. 医保基金运行过程

完成数据上传、病例分组及费用审核后，符合条件的病例按照相应病组（病种）支付规则进入结算。

（1）基金预付：缓解定点医疗机构资金周转压力。

（2）日常结算（月度/即时等）：依据入组结果和支付规则结算病例费用。

（3）年度清算：结合全年运行、考核和清算规则核定最终支付金额。

4. 贯穿全周期：数据采集与审核监测

结算清单上传与质量控制；智能审核与审核核查；运行分析与监测评价；结果反馈与申诉处理。

核心判断：病组或病种支付标准并非最终结算结果；统筹地区还需通过预算编制、协议管理、日常结算、审核考核和年度清算，将技术规则转化为医疗机构实际获得的基金支付。

资料来源：1.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；2.《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》；摩熵咨询整理分析。

（八）弹性机制：特例单议与动态调整处理特殊病例和规则偏差

按病种支付以标准病组或病种为主通道，并通过组内细分、特例单议和分组动态调整，逐级处理标准支付难以充分覆盖的病例。特例单议需由医疗机构自主申报，经智能评审与专家评审相结合开展审核；评审通过的病例，可实行按项目付费或调整该病例支付标准。特例单议申报数量被要求控制在政策规定范围内；评审中反复出现的共性问题，可作为后续分组方案及支付参数调整的重要依据。

1. 主通道：标准支付流程

常规病例→DRG病组/DIP病种→进入标准分组或病种组合→标准按病种支付（按权重/分值、费率/点值及相关系数形成支付结果）。标准规则合理覆盖的病例正常结算。

2. 旁路：特例单议流程

符合特例单议申报条件的病例→医疗机构自主申报→月度/季度审核评议→评审通过：按项目付费或调整该病例支付标准；评审不通过：仍按病种付费规定执行→纳入年度清算。

3. 反馈回环：动态调整机制

汇总申报与审核数据→收集医院及临床意见→开展临床论证和数据验证→优化分组规则、病种目录及支付参数→经论证后纳入后续规则优化。

4. 2025年全国特例单议情况

5. 地方异常病例识别与辅助规则

部分统筹地区可设置高倍率、低倍率或异常病例识别规则，主要用于识别支付标准与实际资源消耗显著偏离的病例；具体阈值、申报条件和结算方式由统筹地区确定。

核心判断：成熟的按病种付费体系并非要求所有病例适用同一标准，而是以标准分组覆盖大多数病例，以特例单议纠偏少数特殊个案，再通过真实数据和临床反馈将反复出现的共性偏差逐步纳入标准规则。当前实际申报比例低于国家规定上限，特例单议已进入常态化运行。

资料来源：1.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》及政策解读；4.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；5.国家医保局《医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）》；摩熵咨询整理分析。

三、制度演进与医院落地：国家规则如何转化为地方及院内运行

（一）政策演进：DRG/DIP由试点扩面进入提质增效阶段

2019年以来，DRG/DIP改革先后经历国家试点、实际付费、全面扩面和2.0版落地。到2025年，按病种付费已实现符合条件的统筹地区、医疗机构、住院病种和基金支出四个“全覆盖”；随着3.0版调整进入收官阶段，改革重点正由覆盖扩面转向分组优化、规范运行和医疗机构能力提升。

1. 试点验证期（2019—2021年）

2019年：DRG国家试点启动，30个城市开展DRG国家试点，CHS-DRG技术框架初步形成。

2020—2021年：DRG/DIP双轨进入实际付费，71个城市启动DIP试点，101个试点城市进入实际付费。国家试点由模拟运行进入实际付费。

2. 扩面规范期（2022—2025年）

2021—2024年：三年行动推动改革全面扩面，推进统筹地区和住院机构覆盖，分期分批推进改革并实际付费，实现全国扩面"四个覆盖"。

2024年：2.0版分组发布，推动2.0版分组方案落地使用，提升分组精准度和临床适配性。

2025年：统一管理制度形成，经办规程与管理办法相继出台，预算、结算、特例单议等形成闭环。

3. 迭代期（2026年起）

2026年：3.0版调整推进，完成临床论证、数据验证和意见征集。此前计划自2027年起执行。

核心判断：随着“四个全覆盖”完成，后续政策重点将更多集中于分组动态调整、经办规范化和医疗机构适应能力建设。

资料来源：1.CHS-DRG分组与付费技术规范；2.DRG/DIP支付方式改革三年行动计划；3.DRG/DIP 2.0版分组方案；4.按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）；5.《医保支付方式改革有关情况介绍（第10期）》；摩熵咨询整理分析。

（二）治理架构：国家统一规则、省级组织指导、统筹地区具体实施

按病种付费实行分级管理：国家制定统一政策和技术标准，省级医保部门负责组织指导和监测评价，统筹地区结合基金运行及医疗服务实际细化实施。统筹地区医保行政部门、经办机构和定点医疗机构分别承担规则细化与监督、经办管理、协议履约和数据报送职责，并通过谈判协商和意见反馈共同推动政策落地。

1. 国家层面

制定按病种付费总体制度和改革要求，明确预算、协议和结算清算等基本制度边界。发布DRG/DIP国家版分组方案及技术规范，统一医保信息业务编码和结算清单填报规范。

2. 省级层面

省级医保部门对支付方式改革负主体责任，指导统筹地区落实按病种付费管理职责。省级经办机构组织指导经办管理，开展监测评估和培训交流，推动省内经办规则、支付管理和服务管理协调衔接。

3. 地方实施

结合基金运行和医疗服务实际细化实施办法，落实国家分组方案，形成本地DRG细分组和DIP病种库。结合实际确定按病种付费总额及支付核心要素，建立谈判协商、协议管理和配套管理机制。

4. 执行主体

医保经办机构：将按病种付费要求纳入医保协议管理，开展数据采集、审核核查、结算清算和运行分析，组织考核评价，及时反馈政策执行情况。

定点医疗机构：按照医保协议和支付政策提供医疗服务，按规定上传医保结算清单及相关数据，参与谈判协商和意见反馈，依法处理协议争议。

核心判断：国家统一政策与技术标准，省级组织指导和监测评价，统筹地区细化规则并组织实施，经办机构与定点医疗机构通过协议履约和数据反馈完成政策落地。

资料来源：1.国家医保局《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；摩熵咨询整理分析。

（三）数据落地：病案首页与结算清单连接临床记录和医保支付

DRG/DIP分组所需的诊疗信息主要来源于住院病案首页；医保结算清单进一步汇集诊疗信息和医疗收费信息，是病例分组、费用审核及医保结算的标准化数据载体。医疗机构需打通临床记录、病案首页、医保结算清单和医保信息系统之间的数据链，并建立临床、病案、医保、信息及财务等部门的协同机制，确保数据真实、准确、完整、及时和可追溯。

1. 病例数据流程

（1）临床记录：如实、完整记录本次住院诊疗过程；诊断、手术操作及出院信息应有病历依据。

（2）病案首页填写：按规范填写诊断；完整填写手术操作；准确填报相关病例信息。

（3）编码与病案质控：使用国家统一的疾病诊断和手术操作编码；开展病案首页填写和编码质量控制；核对编码与病历记录是否相符。

（4）医保结算清单生成：按规范填报诊疗信息和医疗费用明细；保持医院信息系统与医保信息系统有效对接；及时、全面、准确上传相关数据。

（5）分组、审核与反馈：结算清单用于病例分组、支付结算和审核核查；对问题数据进行核查并按要求重新报送；配合开展医保费用审核和稽核检查。

2. 院内协同分工

（1）临床与医务：承担病历书写、诊断与操作填写、配合质控，输出真实完整的诊疗信息。

（2）病案与编码：承担病案首页质控、统一编码、问题核查，输出规范病案与编码信息。

（3）医保与信息：承担结算清单报送、系统接口、反馈处理，输出及时完整的结算数据。

（4）财务与运营：承担费用数据管理、配合病例运营分析，输出运营分析数据。

3. 合规边界

医保结算清单应如实、及时、准确反映诊疗和收费信息；不得通过高套病组或病种、诊断与操作不符、虚增诊断或升级编码等方式影响分组和支付结果。

核心判断：病案首页和医保结算清单是连接临床诊疗、病例分组与医保结算的重要数据载体；医疗机构需同步做好病案质控、编码应用、信息传输和院内协同，确保数据真实、完整、准确。

资料来源：1.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；2.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》；3.《医疗保障基金结算清单填写规范》；4.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；5.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；6.《病案管理质量控制指标》；摩熵咨询整理分析。

（四）医院传导：支付结果经成本核算和运营分析转化为管理行动

按病种付费促使医院更加关注病例整体资源消耗，但医保基金支付、病例医疗费用和医院成本反映不同管理信息，不能将病组结算差额直接等同于医院整体财务盈亏。医院可在规范开展多层次成本核算的基础上，将病例、费用、时间和质量数据用于运营分析与临床管理，推动内部运营管理机制转变。

1. 病组结算差额不等于医院整体财务盈亏

（1）医保基金支付：医保部门按照病组/病种付费规则，与定点医疗机构形成的基金结算结果。

（2）病例医疗费用：患者本次住院发生并计价的医疗服务、药品和医用耗材等费用。

（3）医院成本：医院提供医疗服务实际消耗，并按规定归集和分配的人员、药品、卫生材料、固定资产折旧等成本。

2. 成本核算与差异分析

（1）规范开展多层次成本核算。基础核算包括科室成本、诊次成本、床日成本；深化核算（具备条件的医院可进一步开展）包括医疗服务项目成本、病种成本、DRG成本。

（2）将有关成本归集或分配至患者和病种/病组，识别不同病例和诊疗路径的资源消耗配置，为成本控制、资源配置等内部管理提供支持。通过成本核算识别资源消耗差异。

3. 运营与临床管理应用

将分析结果用于管理改进。

（1）病例结构与学科发展：分析病组结构、病例组合和危重病例收治情况。

（2）临床路径与住院流程：比较不同治疗方式，分析时间消耗和流程差异。

（3）费用结构与资源使用：分析费用构成，识别资源消耗差异。

（4）科室反馈与运营评价：综合使用多个指标，形成内部运营分析依据。

成本数据进入业务分析，形成管理价值。

政策护栏：不得将病组或病种支付标准作为限额对医务人员进行考核，不得与绩效分配指标挂钩。

4. 案例：江苏省人民医院（国家医保局公开案例）

（1）三级平台：建立“医院—科室—医疗组”三级DRG运行分析平台。

（2）月度分析：按月分析同病组跨科室的时间、费用及药品耗材指标。

（3）路径管理：比较同病组不同治疗方式，将结果用于临床路径管理和科室反馈。

（4）质量导向：评价体系同步关注疑难危重患者救治、服务质量和高新技术发展。

注：江苏省人民医院案例用于说明DRG数据进入医院运营管理的实践路径，不作为全国改革效果或因果关系的证明。

核心判断：按病种付费进入医院内部后，应通过成本核算识别资源消耗差异，并将分析结果用于病例结构、临床路径和运营评价；不得把病组或病种支付标准机械转化为医务人员费用限额或绩效分配指标。

资料来源：1.《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》；2.《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》；3.《用DRG管理工具实现医院运营提质增效，看看这家医院怎么做》；4.《公立医院成本核算规范》；5.《事业单位成本核算具体指引——公立医院》；摩熵咨询整理分析。

四、运行进展与制度迭代：全面覆盖后转向提质增效与规则优化

（一）运行底座：2.0版已在所有统筹地区落地，按病种付费覆盖持续深化

病例与基金结算覆盖均接近九成：91.8%的符合条件出院人次中按病种付费结算占比，89.3%的符合条件医疗机构住院基金按病种付费结算占比。按病种结算持续保持符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，病例结算和住院基金覆盖均近九成。

五项配套机制均已建立：截至2025年底，所有统筹地区均已建立五项配套机制，分别为特殊病例保障、医疗机构资金周转、意见反馈、支付规则协商和医保数据公开提供制度安排。

2.0版已完成统筹地区层面的落地实施，符合条件病例及基金结算覆盖率均超过89%，五项配套机制和数据发布制度同步建立，DRG/DIP全国运行底座已基本形成。在全国制度和技术底座形成后，改革差异将更多体现于地方规则细化、配套机制运行质量和医疗机构适应能力。

资料来源：1.《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》；2.《2025年医疗保障事业发展统计快报》；3.《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》；4.《医保支付方式改革有关情况介绍（第9期）（第10期）》；摩熵咨询整理分析。

（二）经办提效：医保结算清算持续提速，特例单议进入常态化运行

在按病种付费基本实现全面覆盖后，改革重点进一步由分组扩面转向经办提效；预付、即时结算和年度清算逐步形成事前资金支持、日常拨付与年度核定相衔接的资金运行机制；特例单议主要面向复杂危重病例、多学科联合诊疗以及涉及新药、新耗材、新技术应用等不宜完全按标准病组或病种支付的情形进行补充，保留例外支付通道。

1. 全国医保基金结算清算进展（截至2026年上半年）

（1）预付金：339个统筹地区，2026年预付金927亿元，较上一年度增加21亿元。资金前移、缓解垫支：将部分医保资金拨付节点前移，缓解定点医疗机构医疗费用垫支和资金周转压力。

（2）即时结算：覆盖31.55万家定点医疗机构，即时结算覆盖率78.52%，即时结算占月度资金比重94.94%。提高频次、缩短周期：医保结算周期持续压缩，部分地区已实现次日拨付，基金拨付由低频集中转向常态化日常结算。

（3）年度清算：2026年5月27日全国完成2025年度清算，年度清算资金0.14万亿元，占全年医保基金拨付5.3%。结余留用、合理超支分担：年度清算综合日常结算、特例单议及考核结果，核定全年支付结果，并衔接结余留用和合理超支分担。

2. 2025年全国特例单议运行情况

特例单议：为复杂病例保留支付弹性，适用于复杂危重症、多学科联合治疗、新药耗新技术等情形。申请病例267.4万例，审核通过病例232.4万例，相关病例医保基金支出约644.73亿元，次均2.77万元。DRG地区平均申报比例2%（政策上限为DRG出院总病例的5%以内），DIP地区平均申报比例4‰（政策上限为DIP出院总病例的5‰以内），通过率86.9%。

医保基金拨付重心进一步前移，基金预付与即时结算持续缩短医疗机构资金回笼周期，年度清算主要承担全年结果核定；2025年特例单议审核通过率达86.9%，为复杂危重病例及新药新技术应用保留了例外支付空间。

资料来源：1.《国家医保局2026年上半年例行新闻发布会实录》；2.《医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）》；3.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；摩熵咨询整理分析。

（三）阶段结果：费用结构、患者负担与部分医院指标呈现积极变化

2025年全国按病种付费病例住院费用结构进一步优化：药耗费用占比下降、医疗服务费用占比上升。重庆运行数据显示患者次均费用和自付费用下降，典型医院CMI有所提高，但全国数据、地方结果和医院案例应按不同证据层级分别解读。

1. 全国按病种付费病例费用结构

药品及耗材费用占住院总费用比重37.49%，同比下降约0.52个百分点。医疗服务费用占住院总费用比重49.17%，同比上升约1.38个百分点。2025年全国按病种付费病例中，药耗费用占比下降，医疗服务费用占比上升，住院费用结构进一步优化。

2. 重庆地方运行结果

患者次均费用下降9.73%，患者自付费用下降15.57%。纳入实际付费医疗机构1663家，医保结算清单上传病例入组率99.8%。截至2025年12月，重庆按病种付费实际付费范围持续扩大，患者次均费用和自付费用同步下降。部分医疗机构获得病种结余资金。

3. 典型医院案例

厦门大学附属第一医院CMI由1.08提高至1.28，通过数智化运营管理提高病例组合水平。上海市第六人民医院CMI由1.29提高至1.35，优化考核导向和诊疗模式，半年内提升。典型医院CMI有所提高，疑难危重症诊疗功能定位进一步凸显。

4. 阶段性结果解读

全国费用结构、地方患者负担和典型医院病例结构均呈现积极变化，反映按病种付费的改革成效正由费用管理逐步延伸至结构优化、患者获益与医院功能定位调整。

现有官方披露显示，全国费用结构、重庆患者费用及部分医院病例组合指标均出现积极变化；但三类证据在统计范围、观察周期和代表性方面存在差异，仅作为阶段性运行结果解读。

资料来源：1.《医保支付方式改革有关情况介绍（第1期）》；2.《医保支付方式改革有关情况介绍（第7期）》；摩熵咨询整理分析。

（四）运行风险：持续监测编码、收治、服务与费用转移偏差

按病种付费以病例分组或病种组合为支付单元，推动医疗机构加强病案、成本和效率管理，同时使医院承担病例实际成本与医保支付标准之间的部分偏差风险。当分组适配、质量约束、复杂病例补偿和内部绩效管理衔接不足时，效率激励可能转化为编码、收治、服务提供和费用分配等行为偏差。

1. 编码与入组偏差

重点监测情形：主要诊断选择不准确；手术操作填报不规范；高套或低编病种（病组）编码。

风险指向：分组结果失真、支付标准错配、可能造成医保基金损失。编码偏差直接影响病例归入何种支付单元及对应支付标准。

2. 住院与病例拆分

重点监测情形：分解住院；低标收治；短期再入院率异常。

风险指向：病例数量异常、影响合理结算、增加患者重复就医负担。病例付费应覆盖相对完整且连续的合理诊疗过程。

3. 选择性收治与服务不足

重点监测情形：选择轻症病人、推诿重症患者；服务不足；以医保政策为由拒收患者。

风险指向：复杂病例可及性下降、医疗质量风险、相关质量指标异常。成本控制不能削弱合理收治和必要医疗服务。

4. 费用转移与患者负担

重点监测情形：转嫁住院费用；将住院期间费用转至门诊；医保外费用占比异常。

风险指向：费用向其他结算场景转移、患者实际负担需同步监测。控费评价不能仅观察住院结算范围内费用。

5. 风险暴露程度取决于支付规则、医院管理与质量约束的衔接

（1）标准分组难以覆盖全部个体差异：同一病组/病种内病例资源消耗仍可能存在差异，复杂病例成本压力上升时，编码调整或患者选择动机可能增强。

（2）特殊病例未获得及时合理补偿：复杂危重、高费用及新药、新耗材、新技术病例若未及时进入补偿安排，可能加大个案成本压力。

（3）支付约束被机械下压至临床：若支付标准被直接转化为科室或个人限额，可能诱导临床围绕结算结果调整行为。

（4）费用指标未与质量和患者负担联动：若仅关注结算费用和结余，而未同步观察合理收治、必要服务、医疗质量及医保内外费用，服务不足或费用转移风险可能增加。

核心判断：成本激励与病例复杂度识别、特殊病例补偿、院内绩效管理及质量约束衔接不足时会放大行为风险。

资料来源：1.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；4.《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》；5.《医保支付方式改革有关情况介绍（第9期）》；摩熵咨询整理分析。

（五）纠偏机制：个案、参数与分组规则形成分层调整，持续提升临床适配性

按病种付费通过统一分组和支付标准提高结算的规范性与可预期性，但标准化规则难以一次覆盖全部病例差异、地区资源消耗和医疗技术变化。国家已建立特例单议、核心要素动态调整和分组方案动态迭代等机制，分别处理个案、支付参数和分组规则层面的适配问题：标准支付规则保持相对稳定，个案差异由特例单议处理，支付水平由核心要素动态调整，共性问题通过分组版本迭代吸收。

1. 个案层：特例单议保留支付弹性

适用情形：复杂危重病例及多学科联合诊疗病例；住院时间长、医疗费用高病例；使用新药、新耗材、新技术的病例。

处理方式：医疗机构自主申报；经智能评审与专家评审后分类处理；可按项目付费或调整病例支付标准。

制度作用：在不改变大多数病例标准支付规则的基础上，对符合条件的少数特殊病例进行个案审核和补充处理。

2. 参数层：核心支付要素动态调整

调整对象：DRG为权重、费率及相关系数；DIP为分值、点值及相关系数。

调整依据：基金运行情况；历史医疗费用与资源消耗；医疗机构功能定位及协商结果。

制度作用：在不变更整体分组方案的情况下，对病组、病种和医疗机构支付水平进行动态校准。

规则调整建立在真实数据、临床论证和协商反馈基础上：真实结算数据观察病例结构和资源消耗变化；医疗机构意见识别实际入组和支付问题；临床专家论证判断分组临床内涵和调整合理性；统计验证与测试检验分组效能和规则稳定性。

3. 规则层：分组方案动态迭代

调整对象：完善DRG核心分组、DIP病种组合规则；统筹地区在国家规则基础上确定本地DRG细分组或DIP病种目录。

调整依据：历史结算数据；医疗机构意见反馈；医疗技术发展变化与医保政策要求。

制度作用：将反复出现、具有普遍性的入组不适配和资源消耗偏差，经临床论证与统计验证后吸收到后续分组规则中。

资料来源：1.国家医保局《DRG/DIP付费2.0版分组方案》政策解读（2024）；2.《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》；3.《医疗保障按病种付费管理暂行办法》；4.《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》；摩熵咨询整理分析。

（六）版本升级：3.0版调整聚焦临床适配和创新技术分组规则

国家医保局于2025年下半年启动按病种付费3.0版分组方案调整，主要依据近年来医保结算真实数据、各方意见建议、医疗技术发展变化及医保政策和管理要求。公开临床论证显示，本轮调整重点包括年龄及合并症、并发症、单双侧或多部位手术、产科、重症、恶性肿瘤联合治疗及联合手术等规则；DRG重点调整核心分组和细分组，DIP重点调整核心病种库。

1. 调整重点

（1）年龄、合并症与并发症等影响因素：完善年龄细分组规则，优化合并症、并发症相关分层，结合病例特征和资源消耗开展细分，进一步识别影响病例资源消耗的重要因素。

（2）单双侧、多部位及联合手术规则：进一步细化不同手术范围和联合诊疗情形，包括双侧或多部位手术、联合手术及同期操作、恶性肿瘤放化疗及联合治疗。

（3）重点临床领域与创新技术适配：产科、重症及复杂操作，肿瘤、康复等专业分组，机器人辅助手术等创新技术，推动分组适应医疗技术和诊疗模式变化。

2. 3.0版调整推进情况

DRG调整：围绕ADRG结构、临床内涵和入组规则开展论证与数据验证，主要调整方式为新增、拆分、合并或优化相关分组及入组条件。

DIP调整：保留主要诊断与主要操作的基本组成逻辑，对部分病种进一步优化，主要调整方式为增加先期分组、开展手术操作并项，对部分诊断和病种进行合并或优化。

3.0版围绕临床意见较为集中的影响因素、手术方式和联合诊疗情形完善分组规则，进一步推动分组方案贴合临床实际和医疗技术发展。

3. 调整工作进展

数据来源：约10亿份病例（2022年—2025年上半年医保结算数据），约3.5万条意见（其中有效意见约3万条），DRG 168名、DIP 97名临床专家参与论证，共40余场论证覆盖多个临床专业。

2025年8月：启动调整，采集数据、收集意见。

2026年3月：完成第一阶段临床论证，围绕调整情况公开介绍。

2026年7月：完成数据采集、意见汇总、临床验证、方案测试和征求意见。

当前状态：待公开发布。此前预计于2026年7月发布、2027年1月执行，截至2026年8月7日尚未正式发布。

3.0版围绕临床意见较为集中的影响因素、手术方式和联合诊疗情形完善分组规则，进一步推动分组方案贴合临床实际和医疗技术发展。

资料来源：1.《按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍实录》；2.《医保支付方式改革有关情况介绍（第8期）》；3.《医保支付方式改革有关情况介绍（第10期）》；摩熵咨询整理分析。

以上内容均来自摩熵咨询｛中国DRG/DIP支付方式改革研究｝，如需查看或下载完整版报告，可点击！