关于对济宁市各级中医医疗机构年度巡查工作的通报
济卫中医字[2014]12号
2014年6月6日
各县（市、区）卫生局，各级中医（中西医结合）医疗机构：
为加强我市中医（含中西医结合，以下同）医疗机构监督管理，规范医疗机构执业行为，全面推进中医药服务监管一体化工程进展，按照市卫生局
《关于开展2014年中医医疗机构巡查暨年度校验工作的通知》（济卫中医函[2014] 3号）要求，结合我市中医医疗机构监管实际情况， 4月至6月，市卫生局组织专家组在全市范围开展了中医医疗机构巡查工作。现将有关情况通报如下：
一、基本情况
总体上看，全市中医医疗机构按照市卫生局的部署，加强组织领导，完善措施，严格依法执业，规范服务行为，优化服务环境，医疗服务质量的持续改进，群众满意度不断提高。特别是先后推广了“看中医后付费”服务模式，探索中医优势病种收费方式改革试点工作，开展了“济宁中医专家服务直通车”活动，为全面提高我市中医医疗服务水平做出了积极贡献。
（一）严格依法管理，规章制度健全。各中医医疗机构按照法律法规成立相关管理部门和管理委员会，医院管理组织运行良好。各中医医疗机构制定了统一的工作制度，内容齐全，汇编成册，各岗位制定有人员岗位职责，科室有符合科室需要的规章制度、技术操作规范、岗位职责，各部门严格遵守医院各项规章制度。
（二）增强依法执业意识，规范诊疗行为。为做好依法执业，规范服务行为，各级中医医疗机构在进一步建立和完善各项规章制度和岗位责任制的基础上，重点强化了医务人员依法执业管理。检查中未发现中医医疗机构存超科目开展诊疗活动的现象；医疗机构依法执业档案基本建立，并逐步完善，诊疗行为进一步规范，各种医疗文书能够严格按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）要求书写。
（三）严控医院感染，加强传染病防治监督管理。各级中医医疗机构均按照法律、法规的要求成立了医院感染管理委员会，指定专（兼）职人员负责医院感染管理工作。医院感染管理委员会按照规定履行相应的职责并有工作记录。手术室、消毒供应室、口腔科等医院感染重点科室的建设有了明显进步，医院感染控制工作有了明显提高。各中医疗机构产生的医疗废物均统一处置，有专人承担传染病疫情报告工作，疫情网络直报系统运转正常，疫情报告及时无漏报、瞒报、缓报等情况。
二、存在的问题
这次检查，仍然发现部分中医医疗机构在医院管理、依法执业、临床实验室安全管理、病历书写、处方管理、医院感染控制和医疗废物管理等方面存在问题和不足，主要表现在以下方面。
（一）医院管理方面。实行电子病历、处方管理的机构，普遍存在病历、病程记录签字不及时、处方不手签、各种电子打印检查结果检查及核对人员不签字等问题。部分医疗机构医院管理制度陈旧，医院成立的的相关管理部门和相关管理委员会流于形式，不能履行职责。个别委员会命名不规范，如医疗质量控制管理委员会应命名为医疗质量与安全管理委员会。济宁市中医院、济宁骨伤医院、济宁市中西医结合医院法律法规培训未制定计划，不能及时整理课件、试卷、签到薄等相关记录。济宁市中医院口腔科、梁山县中医院口腔科等涉嫌聘用非卫生技术人员从事诊疗活动等违法违纪行为。
（二）临床实验室和病原微生物实验室管理。泗水县中医院、微山县中医院、济宁骨伤医院、鱼台县中医院、梁山县中医院、兖州区中医院临床实验室面积不足，无工作人员 休息、学习区域，缺乏门禁系统，存在生物安全安全隐患。曲阜市中医院临床试验室未向卫生行政部门备案，实验室负责人未经过省级以上培训。泗水县中医院、梁山县中医院未配备生物安全柜，洗眼器等个人防护设施和空气消毒设施，济宁市中医院、济宁市中西医结合医院、泗水县中医院、梁山县中医院、曲阜市中医院临床实验室设施不完备，未配备内排式压力蒸汽灭菌器，不能对标本废弃物在运出实验室之前进行必要的高压消毒。
（三）临床用血管理与病理科管理。除曲阜市中医院外，其它各中医医疗机构临床用血管理均不规范，均未成立独立的输血科；房屋设施、布局流程、仪器设备、人员配置均不符合标准要求。曲阜市中医院病理科医师达不到每百张病床1-2人配备要求，设备无运行标识，室内质量控制措施不完善，无必要的借片制度。兖州区中医院病理科场所布局不合理，医师达不到每百张病床1-2人配备要求，无设备运行标识，室内质量控制措施不完善。
（四）处方和麻精药品管理。邹城市中医院、梁山县中医院、微山县中医院使用中的处方未按照
《处方管理办法》规定标准印制。济宁市中西医结合医院、济宁骨伤医院、梁山县中医院、鱼台县中医院、泗水县中医院个别处方无药物规格、用法、用量。汶上县中医院个别处方临床诊断错误，处方剂量偏大（超过7日用量）；金乡县中医院个别处方无临床诊断，无医师签字；邹城市中医院处方剂量过大（超过7日用量），一次性耗材仍由处方开具。兖州区中医院电子处方药名显示不完全，个别处方无医师签字。济宁骨伤医院、嘉祥县中医院、任城区中医院、微山县中医院麻醉药品和第一类精神药品处方无代办人身份证号码，病房处方与门诊处方混用，微山县中医院麻精药品验收记录登记不全，泗水县中医院空安瓿销毁记录登记不全。曲阜市中医院、兖州区中医院存放麻精药品保险柜无摄像头监控。
（五）医院感染控制。济宁市中医院、泗水县中医院、鱼台县中医院、微山县中医院、梁山县中医院、兖州区中医院未设立传染病分诊点，未执行预检分诊制度。济宁市中医院、微山县中医院、梁山县中医院、鱼台县中医院、金乡县中医院消毒供应室工作区域划分未遵循物品由污到洁，不交叉、不逆流，空气流向由洁到污的基本原则。济宁市中医院、微山县中医院、金乡县中医院、鱼台县中医院产房布局不合理，无门禁系统。曲阜市中医院产房开启后的消毒剂无开启日期，血液透析室场所布局不合理，与重症监护室共用通道，水处理间墙面有霉斑。兖州区中医院内窥镜室一次性活检钳重复使用，自行配置的硅油和碘化钾无任何标识，重症监护室洁污通道有交叉，消毒供应室天花板有霉斑。梁山县中医院手术室布局不合理，房屋和设备陈旧，口腔科无器械消毒记录，无紫外线消毒记录，无医疗废物交接记录，工作人员不能正确掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，存在医院感染安全隐患。
（六）医疗废物管理。鱼台县中医院医疗废物暂时贮存处无防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。邹城市中医院普外科未按照规定分类收集医疗废物，曲阜市中医院医疗废物暂时贮存处无警示标识，泗水县中医院、微山县中医院、梁山县中医院、邹城市中医院医疗废物登记不全。
三、整改措施
（一）同意市卫生监督所报告有关处理意见，严格依法查处违法行为。同意市卫生局卫生监督所对巡查中发现涉嫌聘用非卫生技术人员从事诊疗活动的市中医院、存在医院感染隐患的梁山县中医院、医疗废物管理不达标的鱼台县中医院依法予以立案。对以上单位按照《济宁市中医医院综合评价考核管理办法（试行）》在综合评价考核中予以扣分处理。同意嘉祥县中医院兖兰西路诊所的注销执业登记申请。
（二）要高度重视依法执业的重要性，进一步加强中医医疗机构卫生法律法规培训工作。今后，在各中医医疗机构一旦发现违法执业行为，将坚决依法予以严厉查处。各中医医疗机构要结合综合执法检查做好卫生法律法规的宣传贯彻，制定详细地培训计划，认真组织实施，重点加强对医务人员法律法规培训、规章制度落实等工作，切实增强机构和人员的法律意识，做到依法执业，维护人民群众健康权益，培训内容、试卷、签到簿应整理入档。
（三）落实属地化监管职责，进一步强化辖区内中医医疗机构监管。各中医医疗机构对巡查通报中涉及的内容应作为开展群众路线教育实践活动的切入点，仔细查找本单位依法执业方面存在的突出问题，举一反三，勇于正视缺点和不足，制定整改方案，落实整改责任，形成书面整改报告。整改报告应于2014年7月底前报送市卫生局中医药管理科，同时抄报属地卫生局和市、县两级卫生监督部门备案。各县（市、区）卫生行政部门和卫生监督机构要以年度巡查为突破口，加强领导，落实监管职责，强化对辖区内各级各类中医医疗机构的监督检查，将通报中涉及内容作为2014年监督执法重点工作予以监督管理。
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