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共识解读 | D-二聚体临床应用如何做

康华生物

2024/11/01

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静脉血栓栓塞症恶性肿瘤 D-二聚体

D-二聚体（D-dimer）作为经典的血栓标志物，被临床广泛用于静脉血栓栓塞症（VTE）等疾病的排除，弥漫性血管内凝血 (DIC)、恶性肿瘤等疾病的诊断和治疗监测，以及凝血功能紊乱的评估等，是目前临床热门的凝血检查指标之一。

如何正确的开展和解读D-二聚体尤为重要，下面总结《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》中的关键知识点，以便更加全面的了解。

D-二聚体是如何形成的

D-二聚体是纤维蛋白降解后的特异性产物，也是纤维蛋白降解产物（FDP）最简单的形式，可反映人体内凝血酶或纤维蛋白溶解酶的活性，主要参与血栓的形成。病理状态下机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白原转变为可溶性的纤维蛋白单体，再与活化因子FXIIIa交联后形成交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤维蛋白形成各种碎片，其中两个含D片段的碎片通过共价键连接就形成了D-二聚体。

FDP和D-二聚体的区别：FDP是指由纤维蛋白原和纤维蛋白在纤溶酶作用下分解后产生的各种降解产物的总称，包括X-寡聚体、D-二聚体、片段E等多种形式。FDP和D-二聚体最大的区别之一是FDP可以以纤维蛋白原为底物，而D-二聚体是以纤维蛋白为底物；因此，在原发性纤溶亢进中，大量纤维蛋白原在凝血之前便被破坏，FDP会明显升高，而D-二聚体不一定明显升高。相较FDP，D-二聚体对血栓疾病的检测特异性较好。

D-二聚体在VTE中的应用

VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。

1、D-二聚体用于下肢DVT的排除诊断

（1）对于无明显血栓发生诱因、临床症状和体征不典型、Wells 评分为低度临床可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测阴性的结果可排除 DVT，阳性者推荐进一步行血管超声检查；对于血栓发病因素明显、症状体征典型、Wells评分为中、高度可能的患者，首选血管超声检查（强推荐）；

（2）D-二聚体应满足推荐意见2中的要求。

推荐意见2：（1）D-二聚体检测的批内精密度：正常质控品或血浆标本CV应≤15%，异常质控品或血浆标本CV应≤10%；日间精密度CV应≤15%，当D-二聚体用于VTE排除诊断时，应设置质控靶值水平在 cut-off值附近的室内质控，且cut-off值检测结果的日间精密度CV应≤7.5%（强推荐）；（2）D-二聚体在cut-off 值浓度水平处的敏感度应≥97%，阴性预测值应≥98%（可信区间的下限≥95%）（强推荐）。

2、D-二聚体用于PE的排除诊断

（1）应基于临床经验或临床可能性（Wells评分或校正的Geneva 评分）联合D-二聚体检测进行急性 PE的筛查。临床评估中、低度可能的患者，高敏感度D-二聚体定量检测结果阴性可除外PE，如D-二聚体阳性，建议进一步行确诊检查，如CTPA（强推荐）；

（2）D-二聚体应满足推荐意见2中的要求（强推荐）。

3、D-二聚体用于VTE诊断年龄校正的cut-off值

对于年龄50岁以上的低度VTE临床可能性患者，应采用年龄校正的 cut-off值（年龄×10μg/L FEU），低于cut-off值者为阴性（推荐）。

D-二聚体在急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）中的应用

（1）临床低度可能性患者D-二聚体阴性可以排除AAD；而临床高度可能性患者，应直接进行CT血管造影，D-二聚体结果阴性不能排除AAD（推荐）；

（2）D-二聚体升高可用于AAD的辅助诊断，与其他检查联合用于胸痛患者的鉴别诊断和指导下一步诊疗（弱推荐）。

D-二聚体在弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）中的应用

（1）不建议D-二聚体单独用于DIC的诊断，应结合其他凝血指标和血小板计数联合评估（推荐）；

（2）建议实验室评估或验证其所用D-二聚体检测系统相应的诊断DIC的cut-off值（推荐）；

（3）连续动态监测DIC患者的D-二聚体水平可为临床管理提供依据（推荐）。

D-二聚体在抗凝治疗中的应用

（1）D-二聚体可用于评估口服抗凝药治疗患者的预后（推荐）；

（2）D-二聚体可用于判断VTE患者是否需要延长抗凝及是否需要恢复抗凝（推荐）。

D-二聚体在肿瘤中的应用

（1）由于排除效率较低，不提倡将D-二聚体常规用于肿瘤患者VTE的排除（推荐）；

（2）D-二聚体与其他临床因素结合，可用于肿瘤患者VTE风险的评估（推荐）；

（3）肿瘤治疗前，D-二聚体结果有助于实体肿瘤患者的预后评估（弱推荐）。

D-二聚体在妊娠期中的应用

研究显示，妊娠期间VTE风险增加4~5倍。由于妊娠期正常的生理性D-二聚体增高与VTE导致的病理性增高重叠，妊娠期间VTE的临床诊断仍然具有挑战性。

多项研究应用YEARS算法（临床评估是否存在DVT的临床表现、咯血和高度疑似PE）结合D-二聚体的检测来排除妊娠期PE，若YEARS算法中各项均不符合，D-二聚体<1000ng/ml可排除PE；即使YEARS算法临床评估1项及1项以上符合，但D-二聚体<500ng/ml也可排除PE，使用YEARS算法结合D-二聚体可以减少影像学检查和辐射暴露。但目前由于D-二聚体水平在不同检测系统中存在较大的差异，在临床应用过程中应谨慎。

总结

D-二聚体除在上述疾病中具有重要的检测价值之外，在其他疾病和临床情况下如溶栓治疗、重症、ACS等的风险评估中也具有重要意义，但需要未来更多的循证医学证据支持。

参考文献：

[1]中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会,周洲,华潞,唐宁,许俊堂,张李涛,张洋,张真路,周静.D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识.中华医学杂志,2023,103(35):2743-2756.