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2011-06-18
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地方性法规和规章
即墨市
现行有效
2011-06-18
山东省青岛市即墨市人民政府办公室
| 申请人姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||
| 工作单位 | 身份类别 | 农民□ 城镇居民□ | |||||||
| 确诊时间 | 首次透析时间 | 定点医院 | |||||||
| 透析费总额 | 报销费用 | 自负费用 | |||||||
| 申请人情况及申请理由: 申请人签字: 年 月 日 | |||||||||
| 定点医院意见: 单位盖章 科室负责人签字: 年 月 日 | |||||||||
| 姓名 | 性别 | 出 生 | 家 庭 住 址 | ||||||||||||||||
| 年 月 | |||||||||||||||||||
| 现从事职业 | 年家庭总收入(元) | 联系电话 | |||||||||||||||||
| 所属身份类别 | 农民□ 城镇居民 □ | ||||||||||||||||||
| 是否残疾人(以《残疾证》为准) | 是□ 否 □ | 独生子女家庭 | 是□ 否 □ | ||||||||||||||||
| 是否参加医疗保险 | 新农合□ 城镇居民基本医疗报销 □ 其 他□ | ||||||||||||||||||
| 疾病名称 | 定点医院 | ||||||||||||||||||
| 年统筹内透析医疗费用(元) | 费用合计 | 补助部分 | 自负部分 | ||||||||||||||||
| 家庭成员及直系亲属情况 | 与本人关系 | 姓 名 | 出生年月 | 现从事职业 | |||||||||||||||
| 申请救助具体理由: 申请人签字: 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 村(居)委会、 意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 镇、办事处 初审意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||
| 市红十字会 意见 | (盖章) 年 月 日 | ||||||||||||||||||
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