河北省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（征求意见稿）

发布日期

2025-12-12

发文字号

信息分类

其他

有效地区

河北省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

河北省医疗保障局

正文内容

第一章总则

第一条为规范长期护理保险（以下简称“长护险”）失能等级评估管理，更好保障广大参保人员权益，根据《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《国家医保局财政部关于印发〈长期护理保险失能等级评估管理办法〉（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）、《国家医疗保障局关于印发〈长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法〉（试行）的通知》（医保发〔2024〕13号）等文件规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称长护险定点评估机构是指纳入统筹区长期护理保险失能等级评估机构定点管理，依照相关规定对长护险参保人员开展等级评估的机构。

第三条长护险定点评估机构管理应当遵循公平公正、科学规范、权责明晰、动态调整、高效便民的原则，促进管理规范化、精细化，保障参保人员权益。

第四条统筹区医疗保障行政部门综合考虑失能人员总体规模，评估行业发展实际、管理服务能力等，做好定点资源规划，确定本统筹区定点评估机构数量。

第五条统筹地区医疗保障行政部门在申请受理、审核确定、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点评估机构等有关行为进行监督。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点评估机构，签订服务协议，依评估协议进行管理。长护险定点评估机构准入评估结果实行全省互认。

第二章定点评估机构的确定

第六条定点评估机构应具备专业性、稳定性、权威性。申请成为定点评估机构，应当同时具备以下基本条件：

（一）依法在统筹区行政区域内登记注册的二级及以上的定点医疗机构，具备劳动能力鉴定资质的机构，具备健康保险和大病保险经营资质的商业保险机构，开展失能等级评估工作的机构，正式运营不少于3个月；

（二）配备与评估工作相适应的专业化人员队伍，医疗机构、商业保险机构、专业独立的社会化评估机构评估人员总数不少于10人（评估专家不少于4人），具备劳动能力鉴定资质的机构专业鉴定人员不少于6人（取得中级以上职称的鉴定人员不少于2人、高级职称的鉴定人员不少于1人）。其中评估员和评估专家应具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上，并取得相应职业资格。专职长护险管理人员、信息技术管理维护人员不少于1人。以上人员均须参加规范化培训并考试合格，掌握长期护理失能等级评估标准，熟悉长期护理保险政策及评估业务流程；

定点评估机构为医疗机构的，鼓励支持由其管理的家庭医生参与失能等级评估，充分发挥家庭医生熟悉了解掌握签约居民健康与失能状态的优势。

（三）具有固定的办公场所，配备符合服务协议要求和符合全国统一的医保信息平台长护险相关功能模块或接口标准的软、硬件设备和相应管理维护人员；

（四）具备使用全国统一的医保信息平台长护险相关功能模块的条件或具备与全国统一的医保信息平台长护险相关接口对接的信息系统，能实时上传评估数据并接受监管；

（五）具有符合服务协议要求的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理、争议处理等制度；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条符合条件的评估机构可自愿向医疗保障经办机构提出定点申请，填报《长期护理保险失能等级评估机构申请表》（详见附件1），并如实提供以下材料：

（一）事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书或营业执照正（副）本原件及复印件、医疗机构执业许可证正（副）本原件及复印件（加盖公章）；

（二）法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件（加盖公章），本机构法定代表人、主要负责人或实际控制人及其他工作人员无违法犯罪或不良从业行为承诺书。

（三）评估专业人员花名册及身份证复印件，专业技术职称任职资格证书原件、复印件，聘用协议、职工劳动合同以及任职该单位至少连续三个月的社保缴费记录、近3个月银行流水等相关资料（以上材料均需加盖公章）；

（四）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件，业务用房有效使用期限不少于2年；

（五）失能等级评估工作相关内部管理制度；

（六）与失能等级评估工作要求相适应的信息系统相关材料；

（七）符合法律法规和医疗保障部门规定的其他条件。

第八条医疗保障经办机构受理申请后，应及时对申请材料进行初步审核，对申请材料内容不全的，应当一次性告知需补齐的材料。不符合申请条件的，应当告知并说明理由。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，评估机构补充材料时间不计入审核期限。

第九条初审通过后，统筹区医疗保障经办机构应根据本办法第六条、第七条规定，采取书面查验、现场核查、集体评议等形式，对申请机构进行综合审核，使用《长期护理保险定点评估机构综合审核表》（详见附件2）审核小组成员由从事长护管理、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关工作人员组成。

统筹区医疗保障经办机构应将审核结果向同级医疗保障行政部门备案。审核通过的，应将其纳入拟签订协议评估机构名单，并向社会公示，公示期不少于5天。审核未通过的，应告知其理由。

第十条医疗保障经办机构与审核通过的评估机构协商谈判，达成一致的，自愿签订服务协议。原则上应由县级及以上的医疗保障经办机构与评估机构签订服务协议，并向同级医疗保障行政部门备案。服务协议应明确双方权利、义务和责任，协议期限一般为1年。

第十一条医疗保障经办机构应当向社会公布签订服务协议的定点评估机构名单。

第十二条评估机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）采取伪造、篡改申请材料等不正当手段申请长护险定点评估机构，自发现之日起未满3年的；

（二）因违法违规被解除评估服务协议未满 3 年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（三）因严重违反评估服务协议约定被解除协议未满 1 年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（四）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（五）有涉嫌违法违规行为，有关部门正在调查的；

（六）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第三章定点评估机构运行管理

第十三条定点评估机构应当遵守长护险有关政策规定，按照评估服务协议要求，加强内部建设，组织评估人员公平公正开展失能等级评估工作，确保评估质量和评估结论准确性。

第十四条定点评估机构应当建立健全内部质量控制制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。

第十五条定点评估机构应当建立人员管理制度，加强日常管理和工作质量考核评价，规范评估工作行为。应组织评估人员参加业务培训，定期组织内部培训，确保评估人员熟悉长护险相关政策、掌握评估技能，提高评估专业水平。失能等级评估人员除具备规定的基本条件外，应按规定参加失能等级评估人员培训考核合格后上岗。

第十六条统筹区医疗保障部门建立长护险失能等级评估人员库，并纳入统筹区长护险失能等级评估管理系统，管理和使用按照“统一标准、集中管理、区域共用、动态更新、随机抽取”的原则，满足统筹区失能等级评估需求。

评估员或评估专家有以下行为之一的，退出评估人员库，不得再从事长期护理保险失能等级评估工作。

（一）提供虚假评估信息和虚假评估意见的；

（二）严禁利用职务或服务之便，非法收受当事人或服务对象所赠送的礼品、礼金、消费卡（券）、有价证券、股权、其他金融产品等任何财物，不得接受其提供的宴请、旅游、健身、娱乐等活动安排；

（三）无正当理由不履行职责的；

（四）法律法规规定的其他情形。

第十七条定点评估机构应建立评估档案管理制度，按要求做好失能等级评估申请材料、评估过程相关记录、评估结论书、内部管理控制相关记录等档案的留存归档。评估服务协议期满或终止前，应及时将档案完整移交至统筹区医疗保障经办机构。

第十八条定点评估机构应当建立长护险信息安全管理制度，明确信息安全管理责任，确保信息安全。不得向任何机构或个人提供参保人员隐私信息（法律有规定的除外）。

第十九条定点评估机构应使用全省统一的医保信息平台长期护理保险失能等级评估相关功能模块和信息业务编码，做好定点评估机构和评估人员编码信息动态维护工作。

第二十条定点评估机构应主动配合医疗保障经办机构的日常检查、评估结论抽审、考核评价等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并配合提供相关材料。

第二十一条定点评估机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、经营范围、机构性质等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起 30 个工作日内，向当地医疗保障经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时告知。定点评估机构因违法违规被调查、处理期间不得申请变更信息。信息变更后，定点评估机构不符合本实施细则规定的，应当解除评估服务协议。

第二十二条失能等级评估费应根据评估经营成本、评估市场规模、评估机构定点分布等情况，由统筹区医疗保障部门通过协商方式合理确定，并在服务协议中明确。建立初次评估、状态变更评估、期末评估、争议复评、抽查复评、稽核复评等评估费科学合理分担机制。

（一）初次评估。是指定点评估机构按规定对首次申请评估的参保人进行的评估。符合长护险待遇享受条件的初次评估费由长期护理保险基金承担，不符合长护险待遇享受条件的初次评估费由申请人承担。

（二）状态变更评估。是指在上次评估结论出具满 6 个月后，参保人员失能状态发生变化申请状态变更的评估。状态变更评估结论与原评估结论不一致并符合待遇享受政策规定的，评估费由长期护理保险基金承担；状态变更评估结论与原评估结论一致，或与原评估结论不一致但不符合待遇享受政策规定的，评估费由申请人承担。

（三）期末评估。是指重度失能等级评估结论2年评估有效期届满前，对原待遇享受参保人进行的评估。期末评估费由长期护理保险基金承担。

（四）争议复评。是指申请人对评估结论有异议的，在收到评估结论书之日起5个工作日内申请重新评估。争议复评结论与原评估结论不一致并符合待遇享受政策规定的，评估费由长期护理保险基金承担；争议复评结论与原评估结论一致，或与原评估结论不一致但不符合待遇享受政策规定的，评估费由申请人承担。

（五）抽查复评。是指统筹区医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化，可能影响待遇享受情况而重新进行的评估。抽查复评结论确认参保人失能状态发生变化的，评估费由长期护理保险基金承担；抽查复评结论确认失能状态未发生变化的，评估费由评估机构自行承担。

失能等级评估费按规定由评估申请人自费的，由统筹区定点评估机构收取。

第二十三条对引入第三方社会力量参与长期护理保险经办服务的统筹区，应按照政府采购等相关规定，通过公开招标等公平竞争方式确定合作机构。

第四章监督管理

第二十四条统筹区医疗保障经办机构应在评估服务协议中明确定点评估机构退出规则，并明确双方权利义务、失能评估管理、费用管理、考核管理、违约责任、协议中止、协议解除、争议处理、退出规则等内容以及适用情形、具体处理程序要求等。

第二十五条统筹区医疗保障经办机构结合质量管理、投诉举报、日常检查等情况，综合利用信息技术等手段，组织对定点评估机构和评估人员进行履约管理。发现违约行为的，应当按照评估服务协议及时处理。医疗保障经办机构作出中止或解除评估服务协议等处理时，要向同级医疗保障行政部门报备。

第二十六条统筹区医疗保障经办机构应定期组织对评估结论进行交叉复核，强化评估结论监督。应定期跟踪享受长期护理保险待遇人员的最新健康状况，对与评估结论不一致的，按照评估服务协议及相关规定，责令评估机构及时作出调整。经评定已不符合长期护理保险享受待遇标准的，应终止相应待遇。

第二十七条医疗保障经办机构应当定期组织对定点评估机构协议履行、评估质量等情况开展考核评价。重点将评估程序规范性、结论准确性、举报投诉处理情况等纳入考核范围，考核结果与评估服务协议续签、服务费用支付等挂钩。

第二十八条医疗保障行政部门通过实地检查、抽查、智能监控等方式，对定点评估机构评估行为和协议履行情况等进行监督，对医疗保障经办机构工作进行指导和监督。发现定点评估机构存在违约情形的，应当及时责令医疗保障经办机构按照评估服务协议处理。属于法律法规和规章规定范畴的，依法给予行政处罚。涉嫌违法犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十九条医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式，对定点评估机构进行社会监督，畅通投诉举报渠道，及时发现问题并进行处理。

第五章附则

第三十条本办法适用于全省长护险定点评估机构的管理。本办法由河北省医疗保障局负责解释。

第三十一条本办法自2026年1月1日起施行，有效期2年。本实施细则实施后，已有文件相关规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准；实施期间国家有新规定的，遵照国家规定执行。

附件1：长期护理保险失能等级评估机构申请表

附件2：长期护理保险定点评估机构综合审核表