河北省长期护理保险服务机构定点管理实施细则（征求意见稿）

2025-11-18

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其他

河北省

征求意见稿或草案

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河北省医疗保障局

第一章  总  则

第一条  为加强长期护理保险护理服务机构（以下简称“长护服务机构”）定点管理，规范服务行为，提高长期护理保险基金使用效能，保障享受长期护理保险参保人员合法权益，根据《国家医疗保障局办公室关于印发〈长期护理保险护理服务机构定点管理办法（试行）〉的通知》（医保办发〔2024〕21号）等有关规定，结合我省实际，制定本实施细则。

第二条  长期护理机构定点管理坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，引导定点长护服务机构规范长期护理服务行为，为参保人员提供适宜、专业的长期护理服务。

本实施细则所指定点长护服务机构，是指依法成立，经审核合格后与统筹地区医疗保障经办机构签订长期护理保险服务协议（以下简称“长护协议”），为参保人员提供长期护理服务的养老机构、医疗机构或者业务范围包括养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构。

第三条  省级医疗保障行政部门负责制定长护服务机构定点管理实施细则，监督和指导本行政区域内长护服务机构定点管理有关规定的执行和落实。省级医疗保障经办机构在国家医疗保障经办机构制定的长护经办规程、协议范本等基础上，制定本省长护经办规程、协议范本等，并指导各统筹地区加强和完善协议管理。

统筹地区医疗保障行政部门负责执行长护服务机构定点管理有关规定，并对统筹区内医疗保障经办机构、定点长护服务机构执行情况进行监督和指导。统筹地区医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构，与定点机构签订长护协议，开展协议管理、费用审核结算、绩效考核等相关工作。

第四条  本细则适用于本省行政区域内实施长期护理保险制度地区的长护服务机构定点管理工作。

第二章  定点长护服务机构确定

第五条  统筹地区医疗保障行政部门应当根据参保人员长期护理需求、长期护理保险基金收支、长期护理服务资源等情况，遵循技术好、服务优、价格低、布局合理的原则，统筹规划区域内定点长护服务机构的配置，夯实长护服务机构定点管理的工作基础。

第六条  符合下列条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构，可以自愿向统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构：

（一）养老机构：取得《养老机构设立许可证》且尚在有效期内或者在主管部门备案并且依法登记；

（二）医疗机构：取得《医疗机构执业许可证》或者诊所备案凭证并且依法登记的医疗机构，经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构；

（三）其他服务机构：指依法登记成立的从事养老服务、照护服务或者护理服务主营业务的法人机构。

第七条  申请成为定点长护服务机构应当同时具备以下条件：

（一）具备法人资格，有固定经营场所（业务用房使用有效期2年以上），已开展相关护理服务，正式经营至少3个月；

（二）配备不少于1名专（兼）职管理人员，熟悉长期护理保险政策规定及要求，长期护理服务能力在100（含）人以上的，应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员；

（三）配备一定数量的长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护理人员，其中长期照护师人数占护理人员的比例不低于3%（计算结果不足整数的向上取整），成为定点长护服务机构3年内提升至不低于30%，逐步实现长期照护师全覆盖；

（四）具有与长期护理保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度；

（五）具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台长期护理保险功能模块按接口标准进行对接等条件；

（六）与长护服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

申请提供医疗护理服务的长期护理机构应当符合卫生健康部门的有关规定。

第八条  定点长护服务机构提供的长期护理服务类型主要分为居家护理、社区护理和机构护理，申请不同长护服务类型的，还应当具备以下条件：

（一）居家护理，是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。

（二）社区护理，是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。

申请居家护理或者社区护理的定点长护服务机构应当配备专业护理服务团队，并定期开展技能培训；要根据参保人员家属和参保人员现聘用护理人员需求，提供培训服务；长期照护师等护理服务人员不少于10人；具备医疗资质的，执业医师、执业护士至少各1人。

（三）机构护理，是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。

提供机构护理服务的定点长护服务机构应设立独立的长期护理服务专区，并设置清晰、醒目的标识。应配备长期照护师等专业护理服务人员，护理服务人员与护理床位配比不低于1：3。专区内的护理床位数应不少于20张，并配备必要的医疗护理用具与设备、物品及环境消毒灭菌设施，以及洗澡设施等基础硬件；申请提供机构护理服务的医疗机构应具备住院资质，取得本统筹地区医保定点资格，配备执业医师和执业护士各不少于2人；申请提供机构护理的养老机构，应具备医疗资质或至少与同统筹区一家医保住院定点医疗机构有服务合作协议，协议应包含服务条件、服务内容、服务规范、服务要求等因素。

第九条  定点长护服务机构设立分支机构或者多个站点的，新增机构（站点）应当按定点长护服务机构相应条件和程序申请定点管理。

第十条  申请定点长护服务机构应提交以下资料：

（一）长期护理保险定点护理服务机构申请表；

（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》正、副本复印件或者诊所备案凭证复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》正、副本复印件或者设置养老机构备案回执复印件，如与医疗机构合作开展长期护理保险护理服务的，应同时提供与医疗机构签订的合作协议及合作医疗机构的《医疗机构执业许可证》；

（三）事业单位提供《事业单位法人证书》的正、副本复印件；民办非营利性机构提供《民办非企业单位登记证书》的正、副本复印件；营利性机构提供《营业执照》的正、副本复印件；法定代表人或单位负责人身份证复印件；

（四）业务用房产权证明或者租赁合同复印件；

（五）申请机构护理的，应提供设立长期护理专区的相关材料及护理床位张数相关资料；

（六）申请定点前3个月的财务报表，服务人员名单、与服务人员签订的服务协议或者服务记录单等；

（七）长护服务机构人员花名册以及医护人员、护理服务人员的执业证书、资格证书、职称证书、劳动合同、社会保险缴纳情况等相关材料复印件；

（八）提供符合长期护理保险政策要求的服务管理、财务管理、信息统计、人员管理、档案管理等制度文本；

（九）信息系统配备相关材料；

（十）与长期护理服务相关的收费项目和收费价格清单；

（十一）市级及以上医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十一条  长护服务机构提出定点申请，统筹地区医疗保障经办机构应当及时受理并组织对申请材料进行形式审查。对申请材料不全的，应当一次性告知需补齐的材料；对不符合申请条件的，应当告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正，逾期不补正的视作放弃申请。

第十二条  形式审查通过后，统筹地区医疗保障经办机构可以通过书面查验、现场核查、集体评审等形式，组织开展综合审核。审核小组由长护管理、养老服务、医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等相关领域的专业人员构成，审核小组成员人数不少于5人且为单数。自受理申请材料之日起，审核时间不超过3个月，长护服务机构补充材料的时间不计入审核期限。审核内容包括：

（一）是否符合区域内定点长护服务机构配置规划；

（二）是否具备医疗机构执业许可证、诊所备案凭证、养老机构登记证书、备案回执、营业执照等资质文件材料；

（三）是否具有与服务能力相匹配的基础设备设施;

（四）长期照护师、养老护理员、医师、护士（师）等护理服务人员数量、执业资质等信息是否符合有关规定；

（五）是否具有与长期护理保险政策规定相关的内部管理制度等材料；

（六）是否具备使用全国统一的医保信息平台、与医保信息平台按接口标准进行对接的条件；

（七）与长护服务相关的收费项目和收费价格是否符合政策规定。

审核结果分为合格和不合格。统筹地区医疗保障经办机构应当将审核结果报同级医疗保障行政部门备案。对审核合格的，将其纳入拟签订协议的长护服务机构名单，并向社会公示，公示时间不少于5个工作日。对审核不合格的，应当告知其理由，并提出整改建议；自结果告知送达之日起，3个月内完成整改的可以申请再次组织审核，审核仍不合格的，1年内不得再次提出定点管理申请。

第十三条  统筹地区医疗保障经办机构与审核合格且通过公示的长护服务机构协商谈判，达成一致的，由统筹地区医疗保障经办机构与长护服务机构签订长护协议，并报同级医疗保障行政部门，统筹地区医疗保障行政部门向省级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的，协议期一般为1年；续签协议的，可以根据协议履行情况、绩效考核结果等，适当延长协议期限，协议期最长不超过3年。

第十四条  长护服务机构在签订长护协议后3个月内应当做好以下协议履行的准备工作：

（一）参加长护保险相关政策培训。长护服务机构负责人、长护业务负责人、业务骨干等从业人员须接受医疗保障经办机构组织开展的政策培训，培训内容主要包括长护保险政策法规、协议管理规定、结算业务流程、违规案例分析等。具体培训管理办法由统筹地区医疗保障经办机构制定实施。

（二）按长护保险结算、监管、服务等要求完成信息系统、监管平台软硬件配置、改造和网络接入等各项工作，并经医疗保障经办机构验收合格。

第十五条  长护服务机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）受到相关行政部门行政处罚（处理），但未完全履行处罚（处理）责任；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点管理，自发现之日起未满3年；

（三）因违法违规或者严重违反协议约定而被解除协议未满3年，或者已满3年但未完全履行违约责任；

（四）法定代表人、主要负责人、实际控制人或者股东设立长期护理保险失能等级评估机构；

（五）法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列为严重失信名单；

（六）法定代表人、主要负责人或者实际控制人因严重违法违规造成长期护理保险基金重大损失或者严重不良社会影响，被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年；

（七）法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。

第十六条  统筹地区医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构信息，包括名称、地址、联系电话、服务类型等信息，供参保人员或者监护人、委托代理人选择。

第三章  定点长护服务机构运行管理

第十七条  定点长护服务机构具有为参保人提供合规长护服务后获得长期护理保险结算费用，提出变更、中止或者解除长护协议，要求统筹地区医疗保障经办机构全面诚信履行协议，对完善定点管理有关规定提出意见建议等权利。

第十八条  定点长护服务机构应当与参保人员或其监护人、委托代理人签订服务合同。

定点长护服务机构发现参保人员失能状态与评估等级不符，或者因病情需要转至非长期护理服务专区（病房）治疗的，或者参保人员死亡、住院、长期到统筹地区外居住等情况，定点长护服务机构应当暂停其长期护理服务，并及时向统筹地区医疗保障经办机构报告。

第十九条 定点长护服务机构应当核验参保人员的有效身份凭证，按照护理服务计划、行业规范等为参保人员提供服务，并如实记录服务内容，包括服务项目、服务人员、服务日期、服务时长等内容。

定点长护服务机构应按照“一人一档”的原则为参保人员建立护理服务文书电子档案。档案内容包括入住材料、护理内容、收费情况、健康状况等内容。定点长护服务机构应妥善保管参保人员长期护理服务档案，保存期不少于5年。

第二十条  定点长护服务机构应当制定服务流程和服务标准，确保护理服务一致性和规范性。

第二十一条  定点长护服务机构应当通过全国统一的医保信息平台长期护理保险功能模块，或者自建护理服务内部管理系统并与全国统一的医保信息平台对接，实现长期护理保险服务等数据信息的管理与传输。

第二十二条  定点长护服务机构应当及时维护机构、人员等编码信息，对护理服务人员实行实名制管理，强化技能培训，规范服务行为，提高服务质量，建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系。

第二十三条  定点长护服务机构应当自觉加强行业自律，遵守国家和地方政府有关服务价格管理的法律、法规、标准和规范，严格执行长护服务协议，全面实行收费价格公示和费用清单制度。医疗护理服务价格参照当地定点医疗机构医疗服务（项目名称、项目内涵、计价单位、收费标准等）价格政策执行。生活照护服务可以由定点长护服务机构按照公平合理、诚实守信、质价相符的原则确定收费价格，价格具有公允性，同行同业态比价具有经济性优势。

第二十四条  定点长护服务机构不得重复、分解收取护理服务费用，或者收费价格高于公示价格，向参保人员提供长期护理保险保障范围外的服务事项应当事先征得参保人员或其监护人、委托代理人书面同意，不得实行不公平、歧视性高价，同一项目收费价格不得高于非参保人员收费价格。

第二十五条  定点长护服务机构应当配合医疗保障部门做好长期护理服务价格、用量等监测工作。

第二十六条  定点长护服务机构应当按规定悬挂统一的定点标识。

第二十七条  定点长护服务机构应当参加医疗保障行政部门或者医疗保障经办机构组织的长期护理保险相关宣传和培训。

第二十八条  定点长护服务机构应当定期检查本单位长期护理保险基金使用情况，及时纠正不规范使用基金的行为，不得重复结算、超标准结算，不得为其他长护服务机构或者其服务对象提供结算。

第二十九条  定点长护服务机构应当配合统筹地区医疗保障经办机构开展长期护理保险费用审核、服务质量检查、绩效考核、系统接入等工作，及时向医疗保障行政部门提供长期护理保险基金使用监督管理、协议管理等的所需信息。

第三十条  定点长护服务机构应当按规定向统筹地区医疗保障经办机构据实传送长期护理保险相关全量数据信息，并动态更新数据，确保真实准确。

第三十一条  定点长护服务机构应当在法律法规规定的目的和范围内收集、使用数据信息，遵守数据信息安全有关法律法规制度，保护参保人员隐私。

第四章  经办服务管理

第三十二条  统筹地区医疗保障经办机构具有及时全面掌握定点长护服务机构运行管理情况，从定点长护服务机构获得长期护理保险费用审核、服务质量检查、绩效考核和财务记账等所需资料的权利。

第三十三条  统筹地区医疗保障经办机构应当规范服务管理行为，优化定点申请、综合审核和协议管理等经办流程，对定点长护服务机构进行长期护理保险政策、定点管理有关规定等的宣传培训，为定点长护服务机构和参保人员提供优质高效的经办服务。

第三十四条  统筹地区医疗保障经办机构应当建立健全内部控制制度，明确定点长护服务机构确定、费用审核、结算拨付等岗位责任，建立完善风险防控机制。

第三十五条  参保人员长护服务费用中应当由长期护理保险基金支付的部分，由统筹地区医疗保障经办机构与定点长护服务机构直接结算。

统筹地区医疗保障经办机构应当落实长期护理保险支付政策，强化长期护理保险基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核长护服务费用，及时拨付符合规定的长期护理保险费用。

第三十六条  统筹地区医疗保障经办机构应当加强定点长护服务机构协议履行情况的考核，考核结果按规定与费用拨付、年终清算、协议续签等挂钩，考核情况报同级医疗保障行政部门。  

第三十七条  统筹地区医疗保障经办机构应当遵守数据信息安全有关法律法规制度，保护参保人员个人信息，确保长期护理保险数据安全。

第三十八条  统筹地区医疗保障经办机构发现定点长护服务机构存在违反协议约定情形的，可相应采取以下处理方式:

（一）公开通报;

（二）约谈定点长护服务机构法定代表人、主要负责人或者实际控制人;

（三）暂停新增长期护理保险服务对象;

（四）暂停或者不予拨付长期护理保险费用;

（五）追回已支付的违规长期护理保险费用;

（六）要求定点长护服务机构按照协议约定支付违约金;

（七）中止相关责任方（人员）提供涉及长期护理保险基金使用的服务;

（八）中止或者解除长护协议。

第三十九条  统筹地区医疗保障经办机构违反长护协议的，定点长护服务机构有权要求纠正，或者提请统筹地区医疗保障经办机构同级医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

医疗保障行政部门发现统筹地区医疗保障经办机构存在违反长护协议的，可视情节相应采取以下处理方式:约谈、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。

第五章 定点长护服务机构动态管理

第四十条 定点长护服务机构名称、等级、法定代表人、主要负责人或者实际控制人、注册地址、机构性质和类别、核定床位数（护理床位）、服务类型、服务内容、收费价格等重大信息发生变更的，应当自有关部门批准、备案或者发生变更之日起30个工作日内向统筹地区医疗保障经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应当及时告知。

定点长护服务机构因违法违规被调查、处理期间不得申请变更信息。

定点长护服务机构法定代表人除因上级机关任免、丧失民事行为能力原因外发生变更的，应当参照定点流程重新申请定点管理。

第四十一条  协议续签由定点长护服务机构提前3个月向统筹地区医疗保障经办机构提出申请。统筹地区医疗保障经办机构和定点长护服务机构就协议续签事宜进行协商谈判，双方根据协议履行和考核情况等决定是否续签。协商一致的可以续签协议，未达成一致的，协议到期后自动终止。

第四十二条  长护协议中止是指统筹地区医疗保障经办机构与定点长护服务机构暂停履行长护协议约定，中止期间发生的长期护理保险费用不予结算。中止时间原则上不超过6个月。中止期结束时，长护协议未到期的继续履行，长护协议到期的自动终止。协议中止期间，定点长护服务机构应做好解释告知工作。

定点长护服务机构有下列情形之一的，统筹地区医疗保障经办机构应当中止协议:

（一）重大信息发生变更且未在规定时限内提出变更申请;

（二）未按规定向医疗保障行政部门或者统筹地区医疗保障经办机构提供所需信息或者提供的信息不真实;

（三）对长期护理保险基金安全或者参保人员权益可能造成重大风险;

（四）未完全履行协议被要求限期整改，未能在限期内完成整改且经两次以上约谈仍不能完成整改;

（五）法律法规和规章规定或者协议约定的应当中止的其他情形。

第四十三条  长护协议解除是指统筹地区医疗保障经办机构与定点长护服务机构之间的协议关系不再存续，长护协议解除后产生的长期护理保险费用，长期护理保险基金不再予以结算。

定点长护服务机构有下列情形之一的，统筹地区医疗保障经办机构应当解除协议:

（一）超出执业许可范围或者地址开展长护服务;

（二）医疗机构执业许可证、诊所备案凭证、养老机构登记证书、备案回执、营业执照等资质文件注销、被吊销、年检不合格、过期失效等，或者营业执照变更后经营范围不符合本实施细则第六条规定的条件;

（三）因买卖、转让、重组等情形导致经营主体发生重大变化，严重影响协议履行;

（四）法定代表人、主要负责人或者实际控制人不能履行协议，或者有严重违法失信行为;

（五）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点管理资质或资格;

（六）12个月内累计2次中止协议，或者中止协议期间整改不到位;

（七）以虚假宣传、利益诱导等手段进行服务促销且情节恶劣;

（八）拒绝、阻挠监督检查或者因违反长期护理保险政策规定造成恶劣影响被医疗保障、审计等部门通报;

（九）以伪造或者变造的护理服务记录、账目、费用单据上传数据、会计凭证、电子信息等有关资料，进行长期护理保险费用结算;

（十）诱导、协助、串通他人冒名提供虚假证明材料进行长期护理保险费用结算;

（十一）为其他长护服务机构或者其服务对象提供长期护理保险费用结算，出借长期护理保险相关资质或者资格;

（十二）经查实有欺诈骗保行为;

（十三）自愿提出解除协议并经协商一致;

（十四）法律法规和规章规定或者协议约定的应当解除的其他情形。

第四十四条  定点长护服务机构自愿中止、解除协议或者不再续签协议的，应当提前3个月向统筹地区医疗保障经办机构提出申请。

第四十五条  定点长护服务机构和统筹地区医疗保障经办机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以通过协商解决或者要求统筹地区医疗保障经办机构同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

第四十六条  统筹地区医疗保障经办机构应当将中止、解除协议的定点长护服务机构基本信息及时报同级医疗保障行政部门备案，向社会公布中止、解除协议的定点长护服务机构名单，并督促长护服务机构做好参保人员服务转接工作。

第四十七条  解除协议的定点长护服务机构应当及时撤除定点标识。定点长护服务机构应及时将中止、解除协议等情况告知参保服务对象，保障参保服务对象知情权。

因定点长护服务机构未履行本机构长护服务信息、协议管理状态等告知义务，造成参保服务对象损失的，由定点长护服务机构承担。

第四十八条 定点长护服务机构造成长期护理保险基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人、主要负责人或者实际控制人5年内禁止从事定点长护服务机构管理活动;对其他相关人员暂停3个月至12个月的长期护理保险基金支付资格，情节严重的，限制1年至3年从事长期护理保险服务;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十九条 涉及暂停长期护理保险相关资格、暂停或者不予拨付费用、被限制从业的机构或者人员，影响期满后向统筹地区医疗保障经办机构提出恢复申请，经审核通过后予以恢复长期护理保险基金使用或者从业资格。

第六章 监督管理

第五十条 医疗保障行政部门对统筹地区医疗保障经办机构定点申请受理、综合审核、协议签订及履行、长期护理保险费用审核和拨付、内部控制制度建设等进行监督和指导。

医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点长护服务机构协议履行情况、长期护理保险基金使用情况、长护服务行为、购买涉及长期护理保险基金使用的第三方服务等进行监督。

医疗保障行政部门根据需要，可以联合相关部门开展联合执法检查，建立综合监管工作机制，形成监管合力，协调解决监管难点问题。

第五十一条 统筹地区医疗保障经办机构发现定点长护服务机构存在违约行为，应当及时按照协议予以处理。

统筹地区医疗保障经办机构作出中止或者解除协议、对定点长护服务机构相关责任方（人员）暂停长期护理保险基金支付资格或者限制一定期限从事长期护理保险服务等处理时，应当及时报告同级医疗保障行政部门。

医疗保障行政部门发现定点长护服务机构存在违约情形的应当及时责令统筹地区医疗保障经办机构按照长护协议处理，统筹地区医疗保障经办机构应当及时按照长护协议处理。

第五十二条 医疗保障行政部门、统筹地区医疗保障经办机构应当拓宽监督途径，创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员、信用管理等方式对定点长护服务机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第七章  附  则

第五十三条 统筹地区医疗保障经办机构可以根据实际情况，在省级医疗保障经办机构制定的长护协议范本的基础上，制定本地区长护协议范本。

第五十四条 本实施细则由河北省医疗保障行政部门负责解释，自  年  月  日起施行。试行期间如国家有相关政策调整，从其规定。