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2026年福建省医疗保障工作要点

发布日期

2026-02-12

发文字号

闽医保〔2026〕14号

信息分类

其他

有效地区

福建省

时效性

现行有效

实施日期

2026-02-12

颁发部门

福建省医疗保障局

正文内容

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，持续巩固提升“三明经验”，深化医保领域改革，统筹基金安全和使用效益，助力医疗事业和医药产业发展，不断增强政策前瞻性针对性协同性，持续为人民健康、经济发展和科技进步注入医保新动能，奋力推进“十五五”医疗保障事业良好开局。
　　一、着力强体系固根本，健全多层次医疗保障体系
　　1.巩固基本医保参保覆盖面。全面落实基本医保参保长效机制，夯实“一人一档”数据库，聚焦重点人群参保动员，奋力完成年度参保目标。深化参保长效机制创新综合试点建设，因地制宜探索参保管理服务新模式。
　　2.规范大病保险和医疗救助制度。严格规范城乡居民大病保险管理，推广应用大病保险精算模型，确保稳健运行。强化高额医疗费用监测预警和医疗救助对象信息共享，完善医疗救助政策，做好常态化医疗救助帮扶，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。
　　3.支持商业健康保险发展。积极推动落地国家商保创新药品目录，探索医保商保同步结算服务，引导定制型商业健康保险与基本医保衔接互补、差异化发展。
　　二、着力稳运行提质效，加强医保基金精细化管理
　　4.做实基本医保筹资保障。落实医保领域财政资金保障机制，推动财政补助资金按时足额到位。深化基本医保省级统筹，压实省市分级管理责任，开展居民医保基金省级统筹调剂前期研究。
　　5.加强基金运行分析监测。加强基金预决算管理，推进地市基金数据报表可视化运用，探索开发基金中长期测算模型，健全基金风险预警机制，开展医保政策出台、待遇调整前的基金承受能力评估，构建事前预测、事中监测、事后评估的全流程管理体系。
　　6.强化定点医药机构资源配置管理。严格“两定机构”准入、退出管理，年底前所有统筹区根据本地人口规模结构变化、基金收支和结存情况，科学制定医保定点资源配置规划。加强与医疗资源配置规划衔接。
　　三、着力优待遇拓内涵，助力推动人口高质量发展
　　7.完善生育保险制度。加快推动《福建省企业职工生育保险规定》修订工作，6月底前出台完善生育保险政策，年底前推动具备条件的统筹区落实灵活就业人员参加生育保险工作。加强生育医疗费用保障，探索产前检查门诊保障机制，年底前推进各统筹区职工政策范围内分娩个人“无自付”。
　　8.加快推进长期护理保险制度。根据国家及省委省政府统一部署，稳妥有序推进长期护理保险制度建设，年底前，有条件的统筹区启动实施长期护理保险制度，原试点城市扩大政策覆盖范围。完善长期照护师技能人才评价体系，常态化推进长期照护师职业技能等级认定。建立健全评估人员规范化培训机制。
　　四、着力促协同强赋能，优化医保支付结算机制
　　9.支持促进公立医院发展。健全按病种付费分组方案动态调整机制，按照国家部署推进按病种付费3.0版分组方案实施，促进DRG和DIP付费方式融合发展。全面推行按月或按季开展特例单议评审，提高特例单议效率。开展基金清算提质增效三年行动，年底实现即时结算资金占当月结算金的80%以上、开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。探索按季度清算，逐步提高年度清算效率，4月底前完成各统筹区2025年度清算工作。完善总额预算制度，落实“结余留用、合理超支分担”机制，常态化开展医保数据定向发布，促进共商共治共享。
　　10.支持促进分级诊疗。落实完善收治疑难重症医保支付系数加成政策，遴选扩大一批基层病种，加快推进省内和跨省异地就医住院费用按病种付费，助力“医疗登峰计划”和医疗卫生强基工程实施。
　　11.支持促进新技术应用。全面落地国家医疗服务价格立项指南，规范落实医疗服务价格动态调整机制，优化理顺区域间、项目间比价关系，推进省域内医疗服务价格水平更加均衡。
　　五、着力稳临床反内卷，支持医药产业创新发展
　　12.加强医保药品耗材目录管理。全面落实国家2025版医保药品目录，加强“双通道”药品使用监测，规范处方合理流转，提高患者用药便利性。落地执行全省统一医保医用耗材支付管理目录。加快推进三明、厦门国家真实世界医保综合价值评价试点建设。
　　13.优化完善医药集采政策。坚持“集采非新药、新药不集采”，6月底前出台优化药品集中带量采购管理政策，促进药品集采有关环节有序衔接，引导医疗机构优先使用质优价宜中选产品，保障群众多元化用药需求。推动普通医用耗材全省性联盟集采扩面，积极推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店。
　　14.深化医药价格治理。根据国家部署，推进国家挂网药品耗材和医疗服务价格“一览表”应用，推进量价比较指数覆盖全部定点药店，将量价比较指数有关要求纳入协议管理范围，开展区域间、医疗机构和药店间智能比价监测，纠治同类药品歧视性、不公平高价，减轻群众用药负担。
　　六、着力严整治守底线，提升医保基金监管效能
　　15.持续深化专项整治。健全诊疗、药品耗材、价格闭环管理体系，以深化改革促进全流程监管。坚定不移“减存量、遏增量”，加大打击欺诈骗保力度，坚持守正创新、巩固深化，坚持问题导向、突出重点，坚持标本兼治、综合施策，多措并举加大整治力度，深入总结专项整治有效经验和成果，持续推进专项整治走深走实，不断提升整治为民成效。
　　16.推动飞行检查扩面提质。持续加大飞行检查力度，聚焦重点地区、重点领域和问题线索较为集中的方面，统筹国家飞检、省级飞检和市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检、“点穴式”飞检，实现飞行检查覆盖全省所有统筹区，覆盖医保基金各主体各险种。
　　17.深入推进大数据监管。完善事前事中事后相结合的智能监管体系，加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，探索开展医保影像云监管、DRG/DIP监管，年底前定点医药机构事前提醒系统接入率力争达到70%以上。推动定点医疗机构落实医保数据上传及存储规范1.0版，提升智能监管精准性和监管效能。
　　18.改进优化监管方式。坚持宽严相济原则，持续加强医保政策宣贯培训，对新旧政策过渡期实行包容审慎监管，区分性质、分类处置。压实定点医药机构主体责任，加强自查自纠，深化医保支付资格管理应用，奖惩并重，引导医务人员自觉规范行为。
　　七、着力精管理优服务，打造智慧便捷经办品牌
　　19.强化两定机构协议管理。根据医保改革政策调整情况，及时修订完善协议文本和签订补充协议，增强协议约束刚性，加快推进协议管理电子化、智能化。持续加强经办审核和核查，落实国家经办机构内控规程，开展医保经办机构内部核查，提高经办管理规范化水平。
　　20.持续优化医保公共服务。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，将退休医保待遇核定等高频事项纳入“一件事”联办，稳步推进应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，方便群众就医结算。完善异地就医经办管理服务，规范异地就医备案管理，推动就医地将异地就医人员纳入本地同质化管理，落实异地就医审核监管和协查职责，促进异地就医规范有序。
　　21.深入推进“智慧医保”建设。持续提升医保信息平台应用质量，加快建立“一人一档、一医一档、一药一档、一检一档、一人一账”医保数字档案，探索构建参保群众就医购药全生命周期健康画像。加快医保影像云建设，年底前全省二级以上公立医疗机构影像索引数据上传率达到45%以上。积极参与第四届全国智慧医保大赛，展现福建医保数字赋能便民惠民的生动实践。
　　八、着力抓党建锻作风，砥砺医保系统清风正气
　　22.深入推进政治机关建设。深学细悟笃行习近平新时代中国特色社会主义思想，更加坚决有力地贯彻落实党中央决策部署和省委工作要求，以实际行动和成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，持续擦亮“人民在我心中”党建品牌，确保医保工作始终沿着正确方向行稳致远。
　　23.树立和践行正确政绩观。加强正确政绩观教育，坚持为民出政绩、以实干出政绩，正确处理当前和长远的关系，多做打基础、增后劲、利长远的好事实事。坚持投资于物和投资于人紧密结合，推动医保战略性购买向投资于人倾斜。强化实干担当导向，加强干部业务能力培训，全面打造党性过硬、视野开阔、善于创新、真抓实干的医保干部队伍。
　　24.加强医保治理能力建设。加强法治医保建设，深入推进依法行政，积极开展法治宣传和培训。统筹发展和安全，强化意识形态工作，加强舆情监测研判和风险防范处置，强化信访、保密、数据等安全。高水平编制“十五五”医保专项规划，科学设定“十五五”重点任务和主要指标，指导推动医保事业高质量发展。
　　25.锻造医保系统过硬作风。全面贯彻落实二十届中央纪委五次全会和省纪委十一届六次全会精神，持之以恒推进全面从严治党。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，深化整治形式主义为基层减负，坚定不移严明纪律作风，常态长效推进作风建设。持续深化“三不腐”一体推进，全面构建亲清统一的新型政商关系，健全权力运行制约监督机制，完善廉政风险防控措施，运用好监督执纪“四种形态”，巩固发展风清气正的良好政治生态。