从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局

2018年以来，随着国家医疗保障局成立及医保目录动态调整常态化，我国基本医疗保险已由传统费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。摩熵咨询《从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局》报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色演变、治理结构、目录规则及品种结构变化，旨在帮助医药行业从业者理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。

一、角色跃迁：医保从“报销方”走向“产业规则制定者”

本章节围绕四大核心问题展开：医保是什么、谁在支付、支付能力有何边界、如何把支付能力转化为产业影响力。

（一） 医保的三重属性：社会保障、公共支付与战略购买

医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。在国家医保局成立后，医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。

医保角色具有三重属性：

1. 社会保障属性：以参保人健康保障为目标，体现互助共济与基本公平。

2. 公共支付属性：医保基金是中国药品支付中最重要的公共资金来源。

3. 战略购买属性：通过目录、支付标准、采购和监管，主动影响医药市场。

医保角色的演进路径为：保障参保人→购买医疗服务与药品→引导医药市场资源配置。

从基金支出规模来看，2018年至2025年基本医保基金支出年均复合增长率约8%。全国药品总费用各渠道占比中，基本医保基金是最主要的公共资金来源。

资料来源：1.中华人民共和国社会保险法；2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见；3.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；4.全国药品流通行业运行统计分析报告；5.全国卫生健康事业发展统计公报；摩熵咨询整理

（二） 多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位

基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。大病保险、医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系，形成对基本医保的补充与承接。

医疗费用典型分担路径为：基本医保报销后，由大病保险、医疗救助及商业健康保险按适用条件进一步分担，剩余费用由个人承担。

各保障层级的功能定位与对医药支付的意义如下表所示：

资料来源：1.中华人民共和国社会保险法；2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见；3.商业健康保险创新药品目录（2025年）；摩熵咨询整理

（三） 基金可持续约束：“保基本”决定支付边界

医保目录扩容与创新药准入，必须服从基金可持续和“保基本”的总体约束。基金收支、参保覆盖与目录规模共同决定医保支付边界，是理解谈判与准入规则的基础。

2018年至2025年基本医保基金收支变化显示，基金总收入从2.09万亿元持续增长。2025年基本医保情况：基金总收入3.59万亿元；基金总支出3.00万亿元；参保人数13.31亿人；参保率稳定在95%以上。

资料来源：1.2018-2025年医疗保障事业发展统计快报；2.医疗保障基金使用监督管理条例；摩熵咨询整理

为什么强调“保基本”？基金需要兼顾公平、可及性与可持续；高价值创新药准入需经过预算影响与支付能力评估；目录扩容并不等于无限扩张，支付边界始终存在。

关键时间节点包括：

1. 2018年：国家医保局成立，目录、招采、支付、监管职能整合。

2. 2020年：疫情冲击叠加阶段性减征职工医保费，收入增速短暂放缓。

3. 2021年：医疗保障基金使用监督管理条例实施，基金运行逐步修复。

4. 2022—2025年：DRG/DIP、集采常态化与基金监管强化，支出扩张但总体可控。

（四） 五大政策工具：医保如何影响准入、价格与临床使用

医保对医药市场的影响，并非单一来自报销，而是来自目录、价格、采购、支付方式和监管的组合治理。国家医保局成立后，医保支付方开始具备更强的规则制定与资源配置能力。

五大政策工具协同发力，形成覆盖“准入-定价-采购-使用-监管”的完整工作链条：

1. 医保目录：决定是否进入支付范围。

2. 支付标准：决定医保支付价格。

3. 集中带量采购：以量换价、重塑价格体系。

4. DRG/DIP支付方式改革：影响医院用药行为与结构。

5. 基金监管：规范支付行为、防控基金风险。

医保的产业影响力来自“支付规模×统一治理×政策工具”的叠加；其角色已经由费用结算者升级为医药市场的规则塑造者。

资料来源：1.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；2.基本医疗保险用药管理暂行办法；3.国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见；4.医疗保障基金使用监督管理条例；摩熵咨询整理

二、从分散管理到统一治理：国家医保局的组织架构与政策工具

本章节围绕六大核心问题展开：国家医保局为什么成立、国家医保局管什么、哪些司局负责、中央与地方如何分工、政策工具怎样协同、药品、耗材和设备为什么不能混算。

（一） 2018年职能整合：从多部门管理到统一支付方治理

2018年国家医保局成立后，医保支付、目录准入、价格招采与基金监管等关键职能从分散管理转向统一治理。职能整合不仅改变了管理架构，更重塑了医药市场的准入逻辑：药企需要面对的是一个更统一、更系统的支付方。

改革前（多部门分散管理）：相关职能分散于多个部门：人力资源和社会保障部门负责城镇职工医保、城镇居民医保、生育保险；原卫生计生部门负责新型农村合作医疗管理；国家发展改革部门承担药品和医疗服务价格管理部分职能；民政部门负责医疗救助。

改革后（统一支付方治理）：上述职能统一整合至国家医保局，涵盖医保目录与支付标准、基金监管、医保经办与支付方式改革、药品与耗材招标采购、医疗救助等领域。

职能整合带来的产业影响清晰明确：

1.支付职能统一，提升政策协同，目录、支付、招采联动显著增强。

2.价格与采购纳入医保治理，形成战略购买工具，药企定价逻辑彻底改变。

3.基金监管强化，更强调基金安全与效率，高值创新药准入更看重预算影响。

4.多层次保障统筹推进，支付边界更清晰，商保与基本医保衔接加强。

对药企的核心启示：关注国家医保局统一支付方角色，而非孤立看待医保目录；将准入、定价、支付和落地视为同一政策链条；理解中央规则与地方执行之间的衔接差异；在产品策略中同步考虑医保、集采、支付方式与监管约束。

资料来源：1.深化党和国家机构改革方案；2.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；摩熵咨询整理

（二） 国家医保局六大核心职能：待遇、准入、价格、采购、支付与监管

国家医保局的核心职能并非彼此孤立，而是围绕“保障基本、公平可及、基金可持续”形成相互联动的治理闭环。对药企而言，目录准入只是其中一环，产品定价、支付标准、招采落地与基金监管共同决定最终商业化效果。

六大核心职能包括：

1. 待遇保障：明确保障范围与报销政策，确保基本医疗需求可及。

2. 目录准入：通过评审将合规有效的药品纳入支付范围，决定准入门槛。

3. 支付标准：制定统一支付标准与报销政策，形成产品价格与支付锚点。

4. 招标采购：通过招采机制实现价格谈判与规模采购，推动降本增效。

5. 支付方式改革：DRG/DIP、总额预算，影响医院使用意愿。

6. 基金监管：强化基金运行监测与监管执法，保障基金安全与可持续。

医保的核心职能越趋于一体化，药企越需要把市场准入、定价与支付策略前置到研发后期/上市前阶段。

资料来源：摩熵咨询整理。注：对药企影响为摩熵咨询基于政策机制的分析判断。

（三） 谁负责什么：国家医保局内设机构与药品支付分工

国家医保局内设机构的分工方式，反映了医保从单一报销管理向支付、价格、招采、监管一体化治理的演进。药企在解读医保政策时，既要看国家医保局整体角色，也要理解不同司局在具体政策中的职责边界。

各核心相关司局的职责与药企关注重点如下：

1. 待遇保障司：核心职责为筹资待遇与多层次保障，涉及药企的关键事项包括医保目录与支付范围、报销比例与支付标准、限制支付规则（如适应症、限量等），药企重点关注准入与支付条件变化、支付标准调整节奏、政策落地时间与过渡安排。

2. 医药服务管理司：核心职责为目录、支付标准、支付方式改革，涉及药企的关键事项包括支付方式改革对药品使用的影响、医疗服务价格调整对药品组合治疗路径的间接影响，药企重点关注DRG/DIP分组规则、药品合理使用导向、临床路径与支付的协同要求。

3. 医药价格和招标采购司：核心职责为药品耗材价格与采购，涉及药企的关键事项包括国家/省级集采规则、挂网价格与降价联动、价格监测与信用评价要求，药企重点关注招采政策走向、价格形成机制、中选规则与履约要求、市场准入与供应保障。

4. 基金监管司：核心职责为基金安全、监督检查，涉及药企的关键事项包括药品销售合规、回款合规、反商业贿赂与不正当交易、医保结算合规风险，药企重点关注监管重点领域与典型案例、合规审查标准、信用评价与失信惩戒影响。

5.规划财务和法规司：核心职责为法规规划、制度支撑，涉及药企的关键事项包括政策公开与征求意见、信息披露与数据报送要求、财务与统计口径的一致性，药企重点关注政策制定流程与公众参与、数据报送规范、信息化平台与数据共享安排。

资料来源：国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；摩熵咨询整理

其中三类核心部门分别掌握关键决策权：医药服务管理司决定“能否进目录”，医药价格和招标采购司决定“以什么价格采购”，基金监管司决定“支付是否合规、是否可持续”。

政策执行流程为：规则制定→目录调整→支付管理→招采执行→基金监管。多司局协同研究，明确总体原则与实施规则。

（四） 国家定规则、地方做落地：三级医保治理结构

国家医保局负责制定全国统一目录与支付规则，省级和统筹地区负责细化执行与结算管理。对企业而言，“进国家目录”并不等于自动放量，地方挂网、协议管理与医院执行仍是关键落地环节。

三级治理结构：

1. 国家层面：制定国家统一规则。典型工作为目录调整、支付原则、谈判准入。对企业落地的影响为决定全国准入框架。

2. 省级层面：组织实施与监督执行。典型工作为目录、挂网采购、双通道、地方细则。对企业落地的影响为决定区域执行效率。

3. 统筹区层面：协议管理与结算。典型工作为定点机构协议、费用审核、医保支付。对企业落地的影响为决定真实报销与使用便利性。

医保政策从顶层设计到患者可及的落地链条：规则制定 → 实施转换 → 结算管理 → 临床使用 → 可及性实现。

省级挂网和双通道决定药品能否迅速进入供应体系；统筹区协议与支付管理影响处方使用便利性；地方执行差异会影响同一国谈药的放量节奏。

资料来源：国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；摩熵咨询整理

（五） 战略购买工具箱：五类工具如何协同影响药企

医保对医药市场的影响，不依赖单一工具，而是依靠目录、支付、采购、支付方式和监管的组合拳。多工具协同意味着企业必须同时考虑准入证据、价格策略、医院使用与合规风险。

不同政策工具的核心目标与企业关注重点如下：

1. 医保目录：管理对象为药品，核心目标为可及性与准入，企业关注重点为临床价值、药经证据，代表性政策依据为《基本医疗保险用药管理暂行办法》。

2. 支付标准：管理对象为药品和服务，核心目标为控费与支付边界，企业关注重点为报价与预算影响，代表性政策依据为医保目录谈判规则。

3. 集采：管理对象为仿制药、耗材，核心目标为降价与保供，企业关注重点为中标价格、市场份额，代表性政策依据为《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》。

4. DRG/DIP支付：管理对象为医疗机构，核心目标为控制不合理增长，企业关注重点为进院后是否愿用，代表性政策依据为医保支付方式改革政策。

5. 基金监管：管理对象为定点机构和基金，核心目标为防范骗保与浪费，企业关注重点为合规销售与真实使用，代表性政策依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》。

截至2024年底，按病种付费覆盖全国所有统筹地区，按病种付费的医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出超八成。

统一支付方+多工具协同，使医保具备了“既能准入，也能定价，还能约束使用”的战略购买能力。

资料来源：2024年医疗保障事业发展统计快报；摩熵咨询整理

（六） 三类产品、三套支付逻辑：药品、耗材与设备不能混用口径

药品、医用耗材和医疗器械设备在医保体系中的管理对象、支付路径和统计口径并不相同。国家医保药品目录统计的是药品，不应将医疗器械直接纳入药品目录品种数进行合并口径分析。

三类产品的管理差异如下：

1. 药品：纳入国家医保药品目录统计，主要支付依据为国家医保药品目录，管理抓手为国家医保药品目录、谈判/竞价、支付限定，支付路径为目录准入→支付标准→医院/药店使用→报销结算，企业关注重点为是否进目录、谈判价格、适应症限定、地方落地。

2. 医用耗材：不纳入国家医保药品目录统计，主要支付依据为集采与支付标准，管理抓手为集中带量采购、挂网、医保支付标准，支付路径为集采/挂网→医院采购→项目或耗材支付→医保结算，企业关注重点为中标价格、入院替代、用量保障、回款周期。

3. 医疗器械设备：不纳入国家医保药品目录统计，主要支付依据为医疗服务项目价格，管理抓手为医疗服务价格项目、检查治疗收费、部分相关耗材支付，支付路径为医院采购或装机→形成检查/治疗服务能力→通过医疗服务价格项目收费→按项目医保属性结算，企业关注重点为项目收费标准、医院采购预算、设备装机与使用率。

在医保研究中，“药品目录口径”与“耗材/器械支付口径”必须严格区分，否则容易导致统计和政策解读错误。

资料来源：1.国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见；2.基本医疗保险用药管理暂行办法；摩熵咨询整理

三、从“进目录”到“管全程”：医保目录规则的七年重构

本章节围绕五大核心问题展开：医保目录规则如何变化、一款药如何进入医保、不同药品适合哪条准入路径、进入目录后如何被限定/续约或调出、基本医保与商保如何形成分层承接。

（一） 医保目录结构演变：谈判药品扩容驱动目录持续优化

医保目录结构变化的核心增量，主要来自协议期内谈判/竞价药品持续扩容；中药饮片整体保持稳定。医保目录数量变化反映扩容节奏，价格降幅反映支付方谈判能力；两者共同构成医保准入的数量与价格双重管理逻辑。

1. 医保目录整体规模持续稳步扩容，药品保障范围逐年拓宽。2019-2025年，医保目录药品总数从3,535个持续增长至4,145个，7年间保持逐年递增态势，整体药品保障覆盖的品种不断丰富，医保药品保障的广度持续提升。

2. 谈判药品是目录扩容的核心增量，创新药纳入节奏显著加快。协议期内谈判药品呈现高速增长态势：数量从2019年的48个（占比仅1%）大幅增长至2025年的472个（占比11%），7年数量增长近9倍，占比提升10个百分点，是推动医保目录扩容的最核心动力，体现出创新药通过国家谈判快速纳入医保的政策趋势。

3. 传统品类结构分化，中成药、饮片占比持续回落。

谈判药品协议期内进入医保前后平均降幅：2018年56.70%；2019年60.70%；2020年50.64%；2021年61.71%；2022年60.10%；2023年61.70%；2024年63.00%。

资料来源：1.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019-2025年）；摩熵咨询整理

（二） 医保七年规则时间线：从专项谈判到动态调整与分层支付

2018—2025年，医保目录管理从“专项谈判”逐步演进为“年度动态调整+分类准入+续约调出+商保承接”的综合体系。真正重要的不只是每年新增多少药，而是准入方式、管理深度和支付边界在持续重构。

规则演进三大阶段：

• 阶段 1：2018-2020，制度起步与框架初建。统一支付方确立，管理原则明确，“常规+谈判”框架形成。
• 阶段 2：2021-2023，年度动态调整常态化与价值导向强化。年度调整成熟，准入多元化，价值评估、管理深度提升。
• 阶段 3：2024-2025，供应保障、全生命周期管理与商保分层承接。重视执行与供应责任；基本医保与商保衔接，支付边界清晰。

资料来源：1.医保目录结构演变相关政策文件；2.商业健康保险创新药品目录（2025年）；摩熵咨询整理

（三） 三条演进主线：准入入口、管理深度与支付边界

同一时间线下，不同维度的制度演进并不同步：准入方式先分化，管理工具随后深化，支付边界最终开始分层。对药企而言，理解“规则如何变化”比单纯记住“哪一年新增多少药”更有战略价值。

主线一：准入入口如何演进。2018年以专项谈判起步，解决高价值创新药首次准入问题；2019年形成常规准入+谈判准入的双轨框架；2022年新增竞价准入，为非独家药引入价格竞争；2025年推出商保创新药目录，为超出基本医保边界的药品提供第二支付通道。

主线二：管理工具如何深化。2018-2019年管理重点以新增纳入为主；2020年通过《暂行办法》确立基本管理原则；2021-2022年进一步关注落地可及性与供应责任；2023-2024年更强调预算影响、供应保障、执行衔接；2025年目录管理覆盖准入、续约、调出与商保衔接，管理逻辑从“一次性准入”向“全生命周期管理”演进。

主线三：支付边界如何分层。2018—2020年基本医保主通道为主→2021—2022年在基金约束下强化价值评估与支付限定→2024年关注落地可及性与供应责任→2025年基本医保目录+商保创新药目录形成分层承接。

从多维角度看，医保目录规则演进的本质，是支付方在“保基本”约束下不断细化准入入口、管理工具和支付边界。

资料来源：1.基本医疗保险用药管理暂行办法；2.国家医保局历年医保目录相关政策解读；摩熵咨询整理

（四） 一款药如何进入医保：申报、评审、测算、谈判与落地

目录调整不是单一谈判环节，而是从申报、形式审查到专家评审、测算谈判、公布落地的完整流程。企业成败的关键，既取决于临床价值，也取决于材料准备、支付逻辑、药经证据与价格策略。

国家医保药品目录年度调整典型流程包括七个环节：

1. 准备与公告：发布工作方案、申报范围、时间安排。

2. 企业申报：企业按要求提交材料、适应症、价格和证据包。

3. 形式审查：核查是否符合申报条件、资料是否完整。

4. 专家评估：临床价值、创新程度、可替代性、患者获益评估。

5. 测算评估：基金影响、药物经济学、预算影响测算。

6. 谈判/竞价/协商：形成支付标准或准入结果。

7. 公布与落地：目录发布、省级执行、医院药店落地使用。

企业最需要准备的4类材料：

1. 临床证据：疗效、安全性、患者获益。

2. 比较价值：与现有治疗的差异化优势。

3. 经济证据：成本效果、预算影响、可支付性。

4. 商务与生命周期策略：首次报价、续约预期、适应症拓展和竞争应对。

资料来源：1.国家医保局历年《国家医保药品目录调整工作方案》；2.基本医疗保险用药管理暂行办法；摩熵咨询整理

（五） 四类准入路径：常规、谈判、竞价与商保协商

医保目录准入已不是单一路径，不同品种会根据独家性、创新程度和支付属性进入不同轨道。企业需要判断自己的品种更适合常规准入、谈判准入、竞价准入，还是在2025年后通过商保创新药目录获得先行承接。

从药品属性看典型路径：谈判准入——独家创新药+临床价值高+基本医保可承受；竞价准入——非独家+存在多家企业竞争+价格形成机制成熟；常规准入——临床价值明确+成熟品种+基金支付稳定；商保创新药目录——高创新价值+患者获益显著+超出基本医保保障能力。

准入路径分化的本质，是支付方在“保基本”约束下，对不同药品采用更细化的支付入口管理。

资料来源：1.国家医保局历年《国家医保药品目录调整工作方案》；2.商业健康保险创新药品目录（2025年）；摩熵咨询整理

（六） 进目录不等于全报销：支付限定决定真实患者范围

医保目录中的备注与支付限定，是基金支付范围管理工具，而不是对药品法定说明书的替代。药品即使进入目录，仍可能在适应症、患者人群、治疗线别或使用条件上受到支付限制。

医保支付限定的五类边界：

1. 适应症/疾病范围限定：医保基金仅对备注明确的疾病、适应症或治疗场景支付相关费用。

2. 患者适用范围限定：部分药品仅限特定患者群体，如特定分型、特定检测结果或特定年龄人群。

3. 临床使用条件限定：支付范围可进一步限定在符合诊断、检查、既往治疗或联合用药等条件下使用。

4. 支付标准与协议期管理：协议期内谈判药品部分规定支付标准及协议有效期，构成支付管理的重要边界。

5. 备注支付范围管理：目录备注用于界定医保基金支付范围，不改变药品说明书批准的法定适应症。

支付限定对企业的直接影响体现在四个维度：直接影响可报销患者基数，影响医保预算影响测算与药物经济学论证，影响谈判后真实放量空间与院端使用预期，要求企业需围绕支付限定方向开展证据生成，支撑适应症拓展、续约谈判与价格稳定。

资料来源：1.基本医疗保险用药管理暂行办法；摩熵咨询整理

（七） 协议期、支付标准与续约机制：目录管理开始覆盖上市后全周期

协议期内谈判药品并非一次谈完即固定不变，后续还要接受销售、预算影响、适应症变化和竞争格局变化的持续管理。续约机制的引入，使医保目录管理从“一次性准入”走向“全生命周期管理”。

协议期内药品典型管理路径：首次谈判/竞价纳入→形成支付标准与协议期→协议期内使用与基金监测→到期续约（简易续约或重新谈判）→续约后转常规管理/继续协议管理/退出目录。

医保为什么要持续管理协议期药品？适应支付范围、适应症及使用条件变化；应对竞争格局、同通用名上市或价格变化；推动支付标准动态校准与基金支付公平性。

续约方式对比：

1. 简易续约：协议到期、支付范围基本不变，且符合简易续约规则的药品。管理特征为程序相对简化，更强调销售与基金影响的稳定性。

2. 重新谈判：协议到期后，支付范围、基金影响或价格条件变化较大，或不符合简易续约条件的药品。管理特征为需重新进入谈判流程，企业需重新准备证据与报价策略。

3. 转常规管理：协议期内谈判药品经过持续管理后，支付标准和管理条件趋于稳定，按规则可转入常规目录管理。有利于准入稳定但不意味着放量自动实现。

4. 调出目录/不再续约：未申请续约、续约未成功，或不再符合目录管理要求的药品。直接调出，企业需提前布局续约策略和证据准备，避免支付资格中断。

续约机制的核心，不是单纯降价，而是在基金可持续框架下，持续校准药品价值、支付标准与预算影响。

资料来源：1.国家医保局《国家医保药品目录调整工作方案（2022年及以后）》；摩熵咨询整理

（八） 调出机制与全生命周期管理：医保目录不是只进不出

动态调整不仅包括新增纳入，也包括续约、转常规和调出，目录已形成有进有出的闭环管理。对企业而言，进目录只是起点，后续供应、合规、真实使用与支付表现都会影响目录地位。

从扩容逻辑到优化逻辑：过去关注点为是否把更多新药纳入、一次性准入、以价格谈判为主；当前关注点为是否以合理方式纳入并持续管理、准入后持续监测、续约、调出、价格+预算影响+使用表现并重。

可能触发调出或不再续约的主要情形：

1. 药品被撤销、注销或不再符合基本安全有效要求。

2. 长期无法保障供应或未按规则履行相关责任。

3. 协议期管理中不再适合继续保留原路径。

4. 目录动态调整中经评估转出或不再续约。

5. 临床价值、可替代性或支付必要性明显变化；同类治疗格局变化后，原有支付必要性下降。

动态调出机制的意义，在于让目录从“静态清单”转变为“持续优化的支付工具”。

资料来源：1.基本医疗保险用药管理暂行办法；2.国家医保局历年《国家医保药品目录调整工作方案》；摩熵咨询整理

（九） 基本医保之外：商保创新药目录的定位与边界

商保创新药目录的制度意义，在于为“临床价值高、患者获益显著、但超出基本医保保基本边界”的创新药建立支付承接机制。这标志着中国创新药支付路径开始从“单一基本医保主通道”走向“基本医保+商保目录”的分层体系。

首批目录的代表性覆盖方向：罕见病、肿瘤创新疗法、CAR-T等高价值治疗、临床获益显著但价格高的创新药。

首版商保创新药目录（2025年）核心结果：首批纳入药品19种，其中1类新药9种；发布时间2025年；定位为超出基本医保保障边界的高价值创新药；作用为商业健康保险优先承接提供目录化基础。

基本医保目录vs商保创新药目录：

支付定位：基本医保目录为“保基本、广覆盖”，商保创新药目录为“补充承接高价值创新药”。

主要对象：基本医保目录为临床必需、价格可承受药品；商保创新药目录为临床价值大但超出基本医保边界药品。

支付逻辑：基本医保目录为基金可持续优先；商保创新药目录为商业保险补充支付。

制度作用：基本医保目录为主支付入口；商保创新药目录为补充支付入口与创新承接。

资料来源：1.商业健康保险创新药品目录（2025年）；2.2025年医疗保障事业发展统计快报；摩熵咨询整理

四、从“目录扩容”到“竞争重构”：医保结果如何重塑医药产业

本章节围绕五大核心问题展开：目录增量从哪里来、哪些药品更容易纳入或被调出、增量集中于哪些疾病和创新方向、国谈药如何从进入目录走向真实使用、企业应如何调整定价、研发、准入与商业化策略。

（一） 目录结构总览：常规药品、协议期药品与中药饮片

2019—2025年医保目录总品种数从2,643种增长至3,253种，净增610种，年均复合增速约3.5%。目录总量扩容并非简单线性增长，而是与年度动态调整、谈判纳入、续约转常规和调出机制同步推进。

2019—2025年，协议期内谈判/竞价药品由48种增至472种，净增424种，是目录结构变化最显著的部分。同期西药由1,279种增至1,446种，中成药由1,316种增至1,335种，中药饮片稳定为892种，说明创新增量主要集中于谈判路径。

协议期内谈判/竞价药品占目录总品种数比重由2019年的1.4%升至2025年的11.4%。西药增量反映创新药与现代治疗方案持续进入，中成药整体保持稳定，显示目录扩容并未显著依赖中成药大规模增加。

结果层面可见：真正改变目录结构的，不是传统目录平移，而是谈判准入制度对高价值药品的持续导入。

资料来源：1.国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019-2025年）；摩熵咨询整理

（二） 动态调整结果：新增纳入、调出与协议期管理并行推进

年度目录调整不再只关注新增纳入，调出和协议期管理已经成为结果端的重要组成部分。协议期内谈判药品数量持续上升，说明新增纳入与续约管理共同推动目录结果变化。

2025年医保药品目录调出药品共29个，协议期内谈判药8个（27.6%），主要特点为协议到期后续约评价未通过。常规目录西药15个（51.7%），主要特点为老品种、替代性增强、供应下降。常规目录中成药6个（20.7%），主要特点为临床价值重新评价。

注：国家医保局未逐品种公开完整调出原因。表中判断由摩熵咨询结合协议期状态、临床使用、供应情况及治疗格局综合分析，不代表官方结论。

资料来源：1.国家医保局历年目录调整结果官方公告（2019—2025）；摩熵咨询整理。注：国家医保局未逐品种公开完整调出原因，表中判断由摩熵咨询综合分析，不代表官方结论。

（三） 医保新增准入逻辑：临床价值与基金可承受性共同决定扩容节奏

2018—2025年新增纳入数量总体呈波动扩容：2019年、2023年与2025年分别达到148种、126种和114种，显示目录调整已由一次性扩容转向常态化动态优化。

新增纳入并非单纯追求数量增长，其底层逻辑是：临床价值高、患者获益明确、价格谈判后基金可承受，并优先覆盖重大疾病、罕见病、慢病和儿童用药等重点保障领域。

新增纳入的核心原因：

1. 临床必需性：重点支持临床急需、患者获益明确、可改善重大疾病治疗可及性的药品。

2. 创新性与治疗价值：优先纳入创新程度高、机制明确、能够填补治疗空白或改善现有治疗结局的品种。

3. 保障重点人群与疾病领域：重点涉及肿瘤、罕见病、慢病、儿童用药及部分感染性疾病等领域，体现保障结构优化。

4. 基金可承受与价格合理：新增纳入通常建立在谈判或价格优化基础上，兼顾患者可及性与医保基金可持续性。

结果解读：谈判降幅整体高位运行，显示医保支付方对创新药准入采取“以价换量、以价换可及性”的治理逻辑。价格降幅并未简单随年份下降，说明结果取决于品种结构、临床价值与基金测算，而非单一压价趋势。对企业而言，目录结果不仅是能否进入医保，还包括进入医保时能保留多少价格空间。

资料来源：1.2018年国家医保抗癌药专项谈判结果官方公告；2.国家医保局历年目录调整与谈判结果官方公告（2019-2024）；3.2025年目录调整结果官方发布信息；摩熵咨询整理

（四） 重点疾病领域与创新药结构变化：目录增量更集中于高价值治疗方向

目录增量并非平均分布，而是更集中于肿瘤、罕见病、代谢/慢病高值治疗、神经系统和临床急需方向。从结构上看，国家医保目录负责“主支付入口”，高价值但超出基本医保边界的创新药开始由商保创新药目录承接。

重点领域结果观察：

1. 肿瘤：仍是谈判纳入重点领域，以重大疾病高值治疗为主。支付逻辑代表性方向为靶向、免疫、ADC/双抗等，仍将保持重点。

2. 罕见病：支付压力大但政策关注度高，强调患者获益和可及性。酶替代、儿童罕见病药等更多品种进入分层支付讨论。

3. 慢病与代谢：大人群疾病负担重，强调基金效率和长期管理。糖尿病、代谢、心血管等更重成本效果与预算影响。

4. 神经系统：创新支付讨论逐步增多，强调临床价值和可替代性。阿尔茨海默病、精神神经等纳入节奏稳步提升。

5. 儿童/临床急需：补短板属性明显，突出临床必需性。儿童用药、急抢救和临床急需药体现目录保障功能。

2025年商保创新药目录结果：首批纳入19种；其中1类新药9种；主要承接高价值创新药；制度意义为基本医保之外的第二支付通道。

结果层面说明：医保目录扩容正从“普遍扩容”转向“围绕重大疾病和高临床价值的结构优化”。基本医保目录与商保创新药目录开始形成分层承接。企业做产品布局时，需要同步考虑疾病负担、临床价值、基金承受能力和支付分层路径。

资料来源：1.国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年）；摩熵咨询整理

（五） 从“进入目录”到“进入医院”：国谈药落地决定真实可及性

目录结果不等于真实使用结果，创新药能否进医院、进处方、进支付路径，决定了医保准入的最终效果。国谈药落地是一个多环节链条，任何一个环节受阻，都会影响患者可及性与企业放量速度。

患者真实获得路径：

1. 国家目录公布 → 形成全国准入资格。

2. 省级落地执行 → 明确报销和管理细则。

3. 医院药事会/院内目录 → 决定能否进入院内目录。

4. 采购进院与供应保障 → 影响实际可开具性。

5. 医生处方与患者获得 → 影响临床真实使用。

6. 医保结算/双通道/单独支付 → 影响患者支付体验与依从性。

最常见的5类落地障碍包括：

1. 省级发文与执行节奏不一致。

2. 医院药事会召开不及时。

3. DRG/DIP下医院预算顾虑仍在。

4. 双通道、单独支付等配套不足。

5. 采购、配送与供应保障能力不足。

对企业的启示：对企业而言，国谈成功只是“拿到入场券”，真正的商业化成败还取决于落地能力、进院能力和支付衔接能力。国家统一准入并不天然等于全国同质化落地，地方执行差异决定国谈药放量节奏。市场准入团队与商业团队必须协同，才能缩短医保准入到销售放量的时间差。

资料来源：1.关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见；2.关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知；3.国家医保局关于DRG/DIP支付方式改革相关政策文件；摩熵咨询整理

（六） 对企业的影响：医保目录结果正在重构定价、研发、准入与商业化逻辑

医保目录结果不仅影响单个产品能否报销，更影响企业中国定价、适应症开发、证据准备和上市后经营体系。基本医保目录与商保创新药目录的分层承接，要求企业建立更完整的支付路径设计能力。

对企业的四大直接影响：

A. 定价策略：首发价格需预留未来谈判空间；进入医保后的价格重塑将影响全渠道价格体系；续约预期必须前置考虑。

B. 研发与适应症策略：适应症顺序要考虑支付边界；真实世界证据和药物经济学证据重要性上升；临床价值与可替代性直接影响目录结果。

C. 市场准入策略：准入路径不再只有基本医保一条路；需要同步评估商保承接、双通道和地方支付支持；目录内支付限定设计会影响放量空间。

D. 商业化与上市后管理：进院、双通道、供应保障成为关键；续约、调出和落地执行需长期管理；医学、市场准入和销售必须更强协同。

企业能力要求升级：

过去：重点关注“是否进医保”，以临床证据为主，谈判是终点，全国统一策略。

现在：重点关注“进入后如何长期留在目录并放量”，临床+药经+预算影响+落地能力并重，谈判成功只是商业化起点，全国准入+区域落地双层策略。

医保目录结果变化的本质，是支付方在“保基本”约束下，不断提升准入效率、支付精细化程度和创新承接能力。对企业而言，未来胜出的关键不是单一产品谈判技巧，而是“产品价值+支付路径+落地执行+长期管理”的系统能力。

资料来源：1.国家医保局关于谈判药品落地、双通道和支付方式改革相关政策文件；摩熵咨询整理

以上内容均来自摩熵咨询｛ 从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局 ｝，如需查看或下载完整版报告，可点击！