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2015-07-14
闽卫家庭[2015]84号
地方性法规和规章
福建省
现行有效
2015-01-01
福建省卫生和计划生育委员会、省财政厅
| 右栏信息由申请人本人亲自填写 | 项目 | 姓名 | 性别 | 公民身份号码 | 户口性质 | 婚姻状况 | 婚姻变动年月 | ||||||
| 申报人 | 年 月 | ||||||||||||
| 配 偶 | |||||||||||||
| 家庭子女情况(含抱养) | 编号 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 落实节育措施情况 | 措施 | |||||||
| 时间 | |||||||||||||
| 地点 | |||||||||||||
| 是否存在违法多生育 | |||||||||||||
| 家庭地址 | 联系电话 | ||||||||||||
| 本人承诺声明 | 以上表格内容为本人亲笔填写,情况完全真实,愿意接受各方监督。如果提供虚假材料或虚假信息,愿意无条件退还基于此登记所领取到的各项奖励、扶助资金,违法生育的社会抚养费按《福建省人口与计划生育条例》高限征收,失信行为纳入福建省卫生计生信用体系失信人员名单。 承诺人(签名、手印): 年 月 日 | ||||||||||||
| 右栏信息由各级卫生计生工作人员填写 | 村(居)委会评议意见 | 经办人: 年 月 日 | |||||||||||
| 乡(镇、街道)审议意见 | 经办人: 年 月 日 | ||||||||||||
| 县级人口计生机构审批意见 | 经办人: 年 月 日 | ||||||||||||
| 奖励扶助资金个人账户建立日期 | |||||||||||||
| 奖励扶助资金委托发放单位 | |||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||
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