钦州市人民政府办公室关于印发钦州市新型农村合作医疗市级统筹实施方案的通知
钦政办[2014]119号
2014年11月20日
各县、区人民政府，各开发区、管理区管委，市直各委、办、局：
《钦州市新型农村合作医疗市级统筹实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
钦州市新型农村合作医疗市级统筹实施方案
为完善我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，提高新农合统筹层次和保障水平，增强新农合基金抗风险能力，根据《自治区人民政府办公厅转发自治区发改委等部门关于开展城乡居民大病保险试点工作实施方案的通知》（桂政办发[2012]323号）、《钦州市人民政府关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（钦政发[2013]21号）、《自治区卫生计生委、财政厅、编办、发展改革委关于开展新型农村合作医疗基金市级统筹试点工作意见》（桂卫发[2014]24号）精神，结合实际，制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以科学发展观为统领，贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神，坚持解放思想，开拓创新，进一步巩固和发展新农合制度；坚持以人为本，充分尊重民意，兼顾效益公平，注重工作实效；建立政策体系制度化、工作程序规范化、业务标准统一化、监督管理日常化的工作机制和管理体制，促进新农合制度高效、健康快速发展。
二、基本原则
坚持政府主导、分级实施、稳步推进、风险共担的原则；坚持以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余的原则；坚持基金统一、专款专用、收支分离、管用分开的原则；坚持规范管理、公开公正、公平享有、便民利民的原则；坚持以大病统筹为主，兼顾特殊慢性病、门诊统筹、大病救助等协调发展的原则。
三、工作目标
实行新农合市级统筹，进一步统一新农合的管理体制、基金运行、技术补偿、服务监管、经办流程和信息化建设机制，加强新农合基金的筹集、使用和管理，不断提高新农合基金的抗风险能力、有效扩大受益面和提高保障水平。同时通过加强信息化建设，依托“城乡居民健康信息一卡通”实现本市行政区域内的异地即时结报，加强定点医疗机构诊疗行为的监督管理，更好地满足人民群众的医疗保障需求。
四、工作任务
（一）统一经办模式。加强新农合管理经办机构能力建设，组建市新型农村合作医疗管理中心，负责全市新型农村合作医疗的日常管理工作。实行县区级新农合经办机构接受县区政府和市级新农合经办机构双重领导和管理。规范市、县区新农合管理经办机构的工作制度和岗位责任，统一业务工作的项目、内容、程序、服务标准和管理要求，实现新农合经办业务的专业化、规范化和标准化，为参合人员提供全程序优质的便民服务。具体另行制定方案实施。（责任单位：市编办、卫生局）
（二）统一基金管理。开展新农合基金结余审计，明确市级统筹前后的市与县区责任分担。市级统筹前，各县区的基金缺口由其承担并限期补足，历年累计结余基金继续留存县级财政专户，用于弥补本地以后年度基金缺口。市级统筹后，实行基金市级统一预决算管理和市级统收统支。新设市级新农合基金财政社会保障专户（以下简称“财政专户”），保留县级新农合基金财政专户和县级新农合经办机构新农合基金收入户与支出户。征缴的新农合缴费资金由县级新农合基金收入户直接划入县级新农合基金财政专户，并由县级财政专户按规定时限直接划入市级基金财政专户，县区需支付的新农合支出由市级基金财政专户直接划入县级基金财政专户，并由县级基金财政专户及时划入县级新农合基金支出户。新农合基金严格实行专户专账、管用分离、封闭运行的管理机制。建立新农合基金包括调剂、结余、缺口等责任分担机制，每年从当年所筹集的新农合基金中提取5%作为市级统筹收入调剂金，进行专账核算，专账管理，用于统筹调剂全市新农合基金支出及弥补基金缺口，确保全市新农合基金当期收支平衡，略有结余。年度基金结余的，基金结余的30%计入市级统筹收入调剂金，70%计入县区结余；年度基金缺口的，依次从县区历年结余基金、所提取的市级统筹收入调剂金弥补，不足部分，由市级与县区之间按2：8的比例分担。具体办法由市财政、卫生部门制定。（责任单位：市财政局、审计局、卫生局）
（三）统一补偿政策。制定出台市级新农合基金补偿技术指导意见，将统筹基金分为风险基金、大病保险基金、门诊统筹基金、住院统筹基金、家庭账户基金、历年结余基金、市级统筹收入调节金等7个内容，用于支付普通门诊、特殊病种门诊、住院及大病保险等费用。保留农民原有的家庭账户，原有家庭账户基金尚未使用完的可以继续结存使用；门诊统筹基金当年用不完的转入家庭账户结转下一年度继续使用。配套出台门诊统筹方案、特殊慢性病补偿方案、中医药诊疗项目补偿方案以及其他专项补偿方案等，不断完善新农合基金补偿政策体系。（责任单位：市卫生局、财政局、民政局、人口计生委、残联、红十字会）
（四）统一服务监管。建立市、县区新农合经办机构分工协作机制，强化新农合基金专家评审制度，制定和完善新农合定点医疗机构管理办法，定点医疗机构协议医师管理制度，实行分级管理和动态监管，严格审核，严肃查处违规的单位和个人。严格执行新型农村合作医疗转诊备案制度，促进医疗机构分级诊疗制度建立。主动探索商业保险公司参与新农合基金监管的途径，积极发挥商业保险公司对新农合基金的监管作用。大力推进“总额预付＋按病种付费”的支付方式改革，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，提高新农合基金使用效益。（责任单位：市卫生局、财政局、物价局）
（五）统一经办流程。立足高效、方便、简化要求，进一步精简新农合经办服务的工作流程、统一服务项目、内容、服务标准和管理要求；修订新农合管理细则，进一步健全新农合管理制度，包括工作制度、监督管理制度、审查稽查制度、告知公示制度、信息报告制度等，实现农村居民缴费、查询、投诉和维权等方面的制度化服务；建立定点医疗机构准入与退出机制，将符合条件的非公立医疗机构纳入定点范围，定期审核认定，实行动态管理；建立健全新农合工作考核评价体系，开展新农合工作绩效考评，推动新农合经办业务的规范化、标准化和专业化。（责任单位：市卫生局）
（六）统一信息管理。依托市卫生信息平台，搭建市级新农合信息管理系统，全市统一使用一套新农合信息管理系统软件，与自治区级平台、县级数据中心和各级定点医疗机构医院信息系统（HIS）进行专网联接，做好与城乡居民大病保险信息系统对接，逐步实现网上身份核实、电子转诊、即时结报、审核监管和数据传输等管理。发行“城乡居民健康一卡通”，通过“城乡居民健康一卡通”秘钥系统、指纹识别系统等加强卡片管理，确保参合农村居民持卡在全市范围内各级定点医疗机构就诊均能实现费用出院即时结报。实现新农合管理信息化，群众就医便捷化，医疗机构监管实时化、基金使用安全化的目标。
（责任单位：市卫生局、发改委、财政局）
五、工作安排
新农合基金市级统筹工作，分4个阶段进行：
（一）第一阶段：前期准备阶段（2014年11月31日前）。制定新农合市级统筹实施方案，新农合经办机构体制改革方案；启动新农合基金收支结余审计工作；完善市级新农合基金技术补偿指导意见，配套出台相关技术补偿政策；在钦北区开展“城乡居民健康一卡通”试点工作，初步实现市本级医疗卫生机构试点地区的即时报结。
（二）第二阶段：政策制定阶段（2014年12月30日前）。制定新农合相关技术补偿方案和市、县区基金风险分担机制等政策；出台新农合经办机构分工协作机制、经办流程等相关制度，完成新农合基金结余审计；落实市级新农合经办机构，进一步理顺市与县区新农合经办机构管理体制。
（三）第三阶段：正式实施阶段（2015年1-12月）。 2015年1月1日起全面正式实施新农合市级统筹试点工作，统一执行市级统筹缴费办法、补偿方案、经办流程等政策措施，县区新农合当年收支集中市级财政专户统一管理和调拨，建立基金责任分担机制；进一步建立健全各项新农合管理制度，不断加强新农合基金的监督管理；全面开展钦北区“城乡居民健康一卡通”试点发行，启动其他县区“城乡居民健康一卡通”信息采集和试点工作。
（四）第四阶段：完善提高阶段（2016年之后）。探索总结市级统筹试点工作经验，分析存在问题，完善相关新农合配套制度和方案，全面完成“城乡居民健康一卡通”的发行、管理和使用工作，实现新农合参合人员就诊管理、健康信息、报销结账等工作的信息化。
六、保障措施
（一）加强组织领导。各县区要充分认识新农合市级统筹工作的重要性和紧迫性，增强大局观念，妥善解决试点工作的重大问题，采取有力措施，积极做好市级统筹的衔接工作。发改部门（医改办）要协调相关部门，配合做好市级统筹工作；财政部门要做好新农合基金的审核、拨付和监管工作，复核并批复全市新农合基金收支预、决算草案；卫生部门要做好调查研究、政策拟定、组织实施和综合管理等工作；编制部门负责做好市级新农合经办机构的设立和管理体制改革等工作；审计部门要做好县区新农合基金结余情况的审计工作；物价部门负责做好相关医药费用支付方式改革的配合支持；民政部门要做好医疗救助纳入市级统筹的制度方案；人社、人口计生、残联、红十字会等部门依据职责积极配合做好相关工作。
（二）健全经办机构。要通过调剂事业编制的方式成立市级新农合经办机构，配备相适应的工作人员，妥善解决好办公场所和工作条件。经办机构工作人员和专项工作经费纳入同级财政预算，不得从新农合基金中提取。通过妥善解决市、县级经办机构的人力、财力、物力等问题，做到事权匹配、权责一致。进一步调整和完善市、县区新农合经办机构管理体制，为开展工作创造必要条件。
（三）建立分级负责机制。建立市、县区职责明确、权责分明、运转有效的工作机制。市级负责制定全市新农合发展规划和新农合基金补偿政策，新农合基金筹措、拨付、审核、监管等政策的制定，加强本级新农合定点医疗机构管理并指导县区新农合工作；县区要严格执行市级政策和相关管理办法，不得另行出台其他资金补偿政策；同时，县区新农合经办机构负责做好收缴参合农村居民个人缴费资金，监管当地新农合定点医疗机构，落实本级财政补助资金和工作经费，及时审核并拨付参合农村居民补偿资金等工作。
（四）强化监督管理。及时启动对县区新农合基金的审计工作，清理认定县区2014年底前的新农合基金收支结余情况。经审计认定的县区2014年底前的历年结余基金全部纳入县级财政专户专账管理，规范历年结余基金的使用程序，防止违规突击使用历年结余基金，县区不得随意动用历年结余基金，需动用时，须报经市财政、卫生部门批准。要建立健全新农合基金相关管理制度，确保财政补助资金和参合农村居民个人缴费资金安全，及时足额缴入基金专户；不断完善定点医疗机构的管理制度，控制医药费用不合理增长。
（五）增强部门合力。卫生部门要发挥主管部门的作用，负责制定全市新农合发展规划和新农合基金筹集、征缴、管理、使用和补偿政策等制度和具体办法，审核全市新农合基金预、决算草案，督促和指导新农合经办机构开展新农合基金管理工作，并加强本级新农合定点医疗机构的监督和管理，对违反新农合制度的按照有关规定严肃处理；财政部门要负责做好新农合财政补助资金的筹措、基金的拨付和监管等工作，复核并批复全市新农合基金收支预、决算草案；机构编制部门要做好相关机构编制工作；医改办要协调各相关部门认真履责，共同做好市级统筹工作；审计部门要做好新农合基金审计工作；民政部门要协调做好医疗救助制度与新农合市级统筹制度的衔接工作；商业保险机构要按要求做好城乡居民大病保险信息系统与市级统筹新农合信息系统的对接工作。
（六）广泛开展宣传。各县区要加大宣传力度，通过电视、报纸、网络、宣传栏、宣传资料等形式，全方位、多层次宣传新农合基金市级统筹的重要意义，使这项利民惠民的民生工程家喻户晓、深入人心，为新农合市级统筹工作顺利开展营造良好的社会环境。
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