广东省卫生厅关于印发《广东省卫生厅乡村医生注册管理试行办法》的通知

各地级以上市人民政府，各县（市、区）人民政府，省政府各部门，各直属机构：
　　经省人民政府同意，现将《广东省卫生厅乡村医生注册管理试行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。执行中如遇到问题，请及时向我厅反映。

　　二○○五年六月十四日

　　广东省卫生厅乡村医生注册管理试行办法

　　第一条　为了规范乡村医生执业注册，加强对乡村医生队伍管理，根据《中华人民共和国乡村医生从业管理条例》（以下简称《条例》），制定本办法。

　　第二条　乡村医生执业须经注册取得《乡村医生执业证书》，并按照注册的执业地点、执业范围，从事相应的农村预防、保健、一般医疗服务活动。未经注册取得《乡村医生执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动。
　　执业地点是指乡村医生执业的预防、保健、医疗机构及其登记注册的地址。
　　凡是农村地区“撤村改居”后的原村医疗卫生机构和相关卫生人员不适用本办法。

　　第三条　省人民政府卫生行政主管部门负责全省乡村医生执业注册的监督管理工作。
　　县级人民政府卫生行政主管部门负责本行政区域内的乡村医生执业注册和监督管理工作，并对乡村医生执业期间的行医规范、职业道德进行检查、监督、考核。

　　第四条　乡村医生申请注册须参加综合理论、综合技能考试，成绩均合格方可注册。

　　第五条　在《条例》公布前的乡村医生，取得县级人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，并符合下列条件之一的，可以向县级人民政府卫生行政主管部门申请乡村医生执业注册，取得《乡村医生执业证书》后，继续在村医疗卫生机构执业。
　　（一）已取得中等以上医学专业学历的；
　　（二）在村医疗卫生机构连续工作20年以上，有乡镇卫生院登记在册，经县人民政府卫生行政主管部门审核属实的；
　　（三）按照省人民政府卫生行政主管部门制定的乡村医生培训规划，接受当地卫生行政主管部门组织的系统培训，取得广东省在岗乡村医生培训合格证书的。

　　第六条　乡村医生有下列情形之一的，不予注册：
　　（一）不具有完全民事行为能力的；
　　（二）受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请执业注册之日止不满2年的；
　　（三）受吊销《乡村医生执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请执业注册之日止不满2年的；
　　（四）甲类、乙类传染病传染期、精神病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；
　　（五）虽具有县人民政府卫生行政主管部门颁发的乡村医生证书，但不符合本办法第五条规定条件的，在《条例》施行后6个月内，经参加县级人民政府卫生行政主管部门组织的有关预防、保健和一般医疗基本知识培训，并参加广东省统一规范考试不合格，又经再次培训和考试仍不合格的；或不参加再次培训的。

　　第七条　自《条例》公布之日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格。
　　非珠江三角洲地区，在2010年前，可以允许具有中等医学专业学历的人员，或者经过培训达到中等医学专业水平并参加省卫生厅组织的统一考试合格的其他人员，申领《乡村医生执业证书》，进入村医疗机构执业。

　　第八条　符合本办法规定申请在村医疗卫生机构执业的人员，应当持村医疗卫生机构出具的拟聘用证明和相关学历证明、证书，向村医疗卫生机构所在地的县级人民政府卫生行政主管部门申请执业注册。
　　县级人民政府卫生行政主管部门应当自受理申请之日起15日内完成审核工作，对符合本办法规定条件，具备执业注册要求的，准予执业注册，发给由省人民政府卫生行政主管部门印制的《乡村医生执业证书》；对不符合本办法规定条件的，不予注册，并书面说明理由。

　　第九条　《乡村医生执业证书》有效期为5年。《乡村医生执业证书》有效期满需要继续执业的，应当在有效期满前3个月内申请再注册。未经再注册，不得执业。
　　县级人民政府卫生行政主管部门应当自受理申请之日起15日内进行审核，对符合省人民政府卫生行政主管部门规定条件的，准予再注册，换发《乡村医生执业证书》；对不符合条件的，不予再注册，由发证部门收回原《乡村医生执业证书》。

　　第十条　乡村医生再注册必须具备下列条件：
　　（一）行医规范、职业道德考核合格；
　　（二）完成年度培训，考试合格。

　　第十一条　《乡村医生执业证书》不得出借、出租、抵押、转让、涂改和毁损。
　　如发生损坏，持证人应当及时将损坏的《乡村医生执业证书》交回原发证部门，并办理换领。
　　如有遗失《乡村医生执业证书》，持证人应当于15日内在地级市以上报纸刊登遗失声明作废广告，凭广告并书面说明遗失原因，向原发证部门重新申请领证后，方可继续执业。

　　第十二条　乡村医生有下列情形之一的，由原注册的卫生行政主管部门注销执业注册，收回《乡村医生执业证书》：
　　（一）死亡或者被宣告失踪的；
　　（二）受刑事处罚的；
　　（三）中止执业活动满2年的；
　　（四）考核不合格，逾期未提出再次考核申请或者经再次考核仍不合格的。

　　第十三条　乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；需要变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本办法第八条规定的程序办理变更注册手续。

　　第十四条　县级人民政府卫生行政主管部门应当将准予执业注册、再注册、变更注册和注销注册的人员名单在办妥手续后15天内向其执业的村医疗卫生机构所在地的村民公告，并报上级卫生行政主管部门备案。

　　第十五条　县级人民政府卫生行政主管部门办理乡村医生执业注册、再注册、变更注册、注销注册，应当依据法定权限、条件和程序，遵循依法、廉政、便民原则，提高办事效率，并建立统计制度和档案管理制度，及时汇总有关资料。
　　村民和乡村医生发现违法办理乡村医生执业注册、再注册、变更注册、注销注册的，可向有关人民政府卫生行政主管部门反映；有关人民政府卫生行政主管部门对反映的情况应当及时核实，调查处理，并将调查处理结果予以公布。
　　上级人民政府卫生行政主管部门应当加强对下级人民政府卫生行政主管部门办理乡村医生执业注册、再注册、变更注册、注销注册的监督检查，及时纠正违法行为。

　　第十六条　当事人对执业注册、再注册、变更注册、被注销注册有异议的，可依法申请行政复议或向人民法院提起诉讼。

　　第十七条　本省《乡村医生执业证书》统一由广东省卫生厅印制。

　　第十八条　本办法自颁布之日起施行。

　　附件1
乡村医生执业注册申请审核表

　　姓　　　　　　　　名：
　　乡村医生资格证书编码：
　　乡村医生执业证书编码：

填表时间：　　　 年　　 月　　 日
广东省卫生厅监制

　　填表说明

　　1、本表供取得《乡村医生资格证书》后申请乡村医生执业注册使用。
　　2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
　　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
　　4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
　　5、学历应填写最高学历。
　　6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
　　7、如填写内容较多，可另加附页。
　　8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

┌──────┬───────┬─────┬───────────────┬──────┐
│　姓　 名　 │　　　　　　　│ 性　 别　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　近期　　│
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤　二寸免冠　│
│　出生年月　│　　　　　　　│ 民　 族　│　　　　　　　　　　　　　　　│　正面半身　│
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤　彩色照片　│
│　学　 历　 │　　　　　　　│所学系、专│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　│业　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──────┼───────┴─────┴───────────────┴──────┤
│ 家庭地址及 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　邮政编码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│专业技术职务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　任职资格　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 身份证号码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│申请执业机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称及登记号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────┬───┬────────────┤
│申请执业机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　│
│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────┴───┴────────────┤
│申请执业类别│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│获得乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 资格的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│从事乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 开始的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│何时何地因何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种原因受过何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种处罚或处分│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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┌─────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　个 人 工 作 经 历　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　时 间　　 │　　　　　　　单 位　　　　　　　 │　　技术职务　　│　 证明人　 │
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├───────┼─────────────────┴────────┴──────┤
│　　身体和　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 健康状况　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────────────────────────────┤
│　 业务水平　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 考核机构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 或组织的　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 名称和培　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 训时间及　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 考核结果　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 其他要说　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 明的问题　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 及申请的　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 执业范围　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│申请人签字：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　│
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┌───────┬────────────────────────────────┐
│　 村委意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　│
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │
├───────┼────────────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│村医疗卫生　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│机构上级　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│主管部门　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（乡镇卫生院）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　 │
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │
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┌───────┬────────────────────────────────┐
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│执业机构及登记号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 县级　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 卫生行政部门 │机构地址及邮编：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 审核意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│核准的执业范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　 │
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│乡村医生注册执│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　业证书编码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│　　备 注　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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广东省乡村医生执业注册健康体检表

┌──┬────┬────────┬────────┬─────────────────┬──────┬──────┐
│姓　│　　　　│　　　性别　　　│　　　　　　　　│　　　　　　 出生日期　　　　　　 │　　　　　　│近期二寸免冠│
│　　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│正面半身彩色│
│名　│　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│照片（加盖体│
├──┼────┴────────┴────────┴─────────────────┴──────┤检医院公章）│
│身　│□□□□□□□□□□□□□□□□□□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│份　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│证　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│号　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──┼───────────────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│工　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│作　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│单　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──┼────────────────┬────────┬───────────┬─────┬───┤　　　　　　│
│出　│　　　　　　　　　　　　　　　　│民族　　　　　　│　　　　　　　　　　　│婚否　　　│　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　│
│生　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　│
│地　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　│
├──┼────────────────┴────────┴───────────┴─────┴───┴──────┤
│既　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│往　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│病　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│史　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼──────────────────────────────────────────────────────┤
│家　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│族　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│史　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──┼────┬─────┬─────────────────┬─────┬────────────┬──────┤
│　　│裸眼视力│左　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│右　　　　│　　　　　　　　　　　　│医师意见：　│
│眼　├────┤　　　　　├─────────────────┤　　　　　├────────────┤　　　　　　│
│　　│矫正视力│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┤　　　　　├─────────────────┤　　　　　├────────────┤　　　　　　│
│　　│眼　 疾 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┼─────┴─────────────────┴─────┴────────────┤　　　　　　│
│　　│色　 觉 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　签名│
├──┼────┼─────┬─────────────────┬─────┬────────────┼──────┤
│　　│听　 力 │左　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│右　　　　│　　　　　　　　　　　　│医师意见：　│
│　　├────┤　　　　　├─────────────────┤　　　　　├────────────┤　　　　　　│
│耳　│耳　 疾 │　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│鼻　├────┤　　　　　├─────────────────┤　　　　　├────────────┤　　　　　　│
│喉　│鼻及鼻窦│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┼─────┴─────────────────┴─────┴────────────┤　　　　签名│
│　　│嗅　 觉 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┼──────────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　 咽　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┼──────────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　 喉　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──┼────┼──────────────────────────────────────────┼──────┤
│　　│粘　 膜 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│医师意见：　│
│口　├────┼──────────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│腔　│牙及牙龈│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├────┼──────────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　 舌　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　签名：│
├──┼─┬──┴─────┬────────┬───────────┬────────┬──────┼──────┤
│　　│呼│次/分　　　　　 │脉搏　　　　　　│次/分　　　　　　　　 │血压　　　　　　│ / mmHg　　 │医师意见；　│
│　　│吸│　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　│
│　　├─┴─────┬──┴────────┴───────────┴────────┴──────┤　　　　　　│
│内　│　发育及营养　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│科　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　神经及精神　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　签名：│
│　　│　肺及呼吸道　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　心脏及血管　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│ 肝、脾、双肾 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　 腹部包块　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　├───────┼───────────────────────────────────────┤　　　　　　│
│　　│　 其　 他　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
└──┴───────┴───────────────────────────────────────┴──────┘

┌──┬───────┬───────┬────┬────────────┬────────┐
│　　│　身 高　　　 │　　　　厘米　│ 体 重　│　　　　千克　　　　　　│医师意见：　　　│
│ 外 ├───────┼───────┼────┼────────────┤　　　　　　　　│
│　　│　皮 肤　　　 │　　　　　　　│ 淋巴结 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│ 科 ├───────┼───────┼────┼────────────┤　　　　　　　　│
│　　│　头、颈　　　│　　　　　　　│ 甲状腺 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　├───────┼───────┼────┼────────────┤签名：　　　　　│
│　　│　脊 柱　　　 │　　　　　　　│ 四 肢　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　├───────┼───────┼────┼────────────┤　　　　　　　　│
│　　│　肛 门　　　 │　　　　　　　│ 生殖器 │　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　├───────┼───────┴────┴────────────┤　　　　　　　　│
│　　│　其 他　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│
├──┼───────┼─────────────────────────┼────────┤
│辅助│　胸 片　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│医师签名：　　　│
│检查├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│结果│　心电图　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│医师签名：　　　│
│　　├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│　　│　肝功能　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│检验师签名：　　│
│　　├───────┼─────────────────────────┼────────┤
│　　│乙肝两对半　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│检验师签名：　　│
│　　├───────┼──────────────────┬──┬───┼────────┤
│　　│　血常规　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│血型│　　　│检验师签名：　　│
│　　├───────┼──────────────────┴──┴───┼────────┤
│　　│　尿常规　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│检验师签名：　　│
├──┼───────┴─────────────────────────┴────────┤
│　　│结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│①健康或正常　 ②一般或较弱　 ③有慢性病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│④传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：　　　　　　　　　│
│体检│1、心血管病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│结果│　2、脑血管病　3、慢性呼吸系统病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│4、慢性消化系统病　5、慢性肾炎　6、结核病　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│7、神经或精神疾病　8、糖尿病　　9、其他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 体检医院盖章　　　　　　　　　 │
│　　│医师签名：　　　　　　　　　　　　　　体检日期：　　 年　月　日　　　　　　　　　　 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　 年　月　日　　　　　　　　　　 │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│村医│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│疗卫│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│生机│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│构意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　村医疗卫生机构盖章　　　　│
│　　│负责人签名：　　　　　　　　　　 填报日期：　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　 │
└──┴──────────────────────────────────────────┘

　　附件2
乡村医生再注册执业申请审核表

　　姓　　　　　　　　名：
　　乡村医生资格证书编码：
　　乡村医生执业证书编码：

填表时间：　　　 年　　 月　　 日
广东省卫生厅监制

　　填表说明

　　1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
　　2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
　　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写。
　　4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
　　5、学历应填写最高学历。
　　6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
　　7、如填写内容较多，可另加附页。
　　8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

┌──────┬───────┬─────┬───────────────┬──────┐
│　姓　 名　 │　　　　　　　│ 性　 别　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　近期　　│
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤　二寸免冠　│
│　出生年月　│　　　　　　　│ 民　 族　│　　　　　　　　　　　　　　　│　正面半身　│
├──────┼───────┼─────┼───────────────┤　彩色照片　│
│　学　 历　 │　　　　　　　│所学系、专│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　│业　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
├──────┼───────┴─────┴───────────────┴──────┤
│ 家庭地址及 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　邮政编码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│专业技术职务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　任职资格　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 身份证号码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 原执业机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称及登记号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────┬───┬────────────┤
│　 原执业　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　│
│　机构地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　│
├──────┼───────────────────┴───┴────────────┤
│获得乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 资格的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│从事乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 开始的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│何时何地因何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种原因受过何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种处罚或处分│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　 个 人 工 作 经 历　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　时 间　　 │　　　　　　　单 位　　　　　　　 │　　技术职务　　│　证明人　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼─────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼─────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼─────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
├───────┼─────────────────┼────────┼─────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│
├───────┼─────────────────┴────────┴─────┤
│　　身体和　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 健康状况　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│　 业务水平　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 考核机构　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 或组织的　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 名称和培　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 训时间及　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 考核结果　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│　 其他要说　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 明的问题　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 及申请的　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 执业范围　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│申请人签字：　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　│
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│ 村民的评价、 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　建议及投诉　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│填表人：　　　　　　　　　　　　 年　 月　日　　　　　　　　　　│
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│　 村委意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　│
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│　村医疗卫生　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 机构上级　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 主管部门　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│（乡镇卫生院）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 意见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　│
└───────┴────────────────────────────────┘

┌───────┬────────────────────────────────┐
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│执业机构及登记号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 县级　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 卫生行政部门 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 审核意见　 │机构地址及邮编：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│核准的执业范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│ 乡村医生注册 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 执业证书编码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────┼────────────────────────────────┤
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　备 注　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└───────┴────────────────────────────────┘

　　附件3
乡村医生变更执业注册申请审核表

　　姓　　　　　　　　名：
　　乡村医生资格证书编码：
　　原乡村医生执业证书编码：
　　新乡村医生执业证书编码：

填表时间：　　　 年　　月　　日
广东省卫生厅监制

　　填表说明

　　1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用。
　　2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
　　3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写。
　　4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
　　5、学历应填写最高学历。
　　6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
　　7、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
　　8、如填写内容较多，可另加附页。
　　9、执业范围按乡村医生执业注册中执业范围的规定填写。

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│　姓　 名　 │　　　　　│　性　 别　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　 近期　　 │
├──────┼─────┼──────┼───────────────┤　 二寸免冠　 │
│　出生年月　│　　　　　│　民　 族　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　 正面半身　 │
├──────┼─────┼──────┼───────────────┤　 彩色照片　 │
│　学　 历　 │　　　　　│所学系、专业│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│ 家庭地址及 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　邮政编码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│专业技术职务│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　任职资格　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 身份证号码 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────┼────────────────────────────────────┤
│ 原执业机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│名称及登记号│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 原执业机构 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　　│
│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　　│
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│变更执业机构│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编│　　　　　　　　　　　　　│
│　　地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　码　│　　　　　　　　　　　　　│
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│获得乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 资格的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│从事乡村医生│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 开始的时间 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│何时何地因何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种原因受过何│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│种处罚或处分│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　个 人 工 作 经 历　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　 时 间　　│　　　　　　　 单 位　　　　　　　　│　　技术职务　　│　 证明人　 │
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
├──────┼──────────────────┼────────┼──────┤
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 身体和　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　健康状况　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　其他要说　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　明的问题　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　及申请的　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　执业范围　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│申请人签字：　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│拟变更　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│注册事项　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　变更注册　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　理由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│申请人签字：　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 │
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 原村委意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 原村医疗卫生机 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 构上级主管部门 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ （乡镇卫生院） │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│负责人；　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　原注册卫生　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 行政部门　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 审核意见　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　拟执业村委　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 意见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　拟执业机构　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 上级主管部门　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　（乡镇卫生院）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 意见　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 印 章　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　│
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│　　　 县级　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 卫生行政部门　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　的审核意见　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│执业机构及登记号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│机构地址及邮编：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│核准的执业范围：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 章　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　│负责人：　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　　│
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│　 乡村医生注册　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 执业证书编码　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 备注　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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