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2016-05-04
黑卫指导发[2016]95号
地方性法规和规章
黑龙江省
现行有效
2016-04-21
黑龙江省卫生和计划生育委员会
| 男方 | 姓 名 | 民 族 | 夫妻近期二寸免冠合影 | |||||||||
| 联系电话 | ||||||||||||
| 身份证号 | ||||||||||||
| 工作单位或户籍地 | ||||||||||||
| 女方 | 姓 名 | 联系电话 | ||||||||||
| 民 族 | 身份证号 | |||||||||||
| 工作单位或户籍地 | ||||||||||||
| 已有子女情况 | 孩次 | 姓名 | 性别 | 身份证号(或出生年月) | ||||||||
| 家庭现住址 | ||||||||||||
| 已有子女情况声明: 我夫妻系(初婚、再婚),现有 子 女,现申请再生育第 个孩子,提供的身份证、户口、结婚证等复印件与原件一致,佐证材料真实。如与事实不符,愿承担一切责任和后果。 男方: (签名盖章)女方: (签名盖章) 年 月 日 | ||||||||||||
| 男方所在单位或村(居)委会证明 | 男方系我单位(村居委)职工(居民),民族 族,婚姻状况是 初婚、再婚 ,现有 子 女。特此证明。村(居)委组长或单位领导签名: (公章) 年 月 日 | 女方所在单位或村(居)委会证明明 | 女方系我单位(村居委)职工(居民),民族 族,婚姻状况是 初婚、再婚 ,现有 子 女。特此证明。村(居)委组长或单位领导签名: (公章) 年 月 日 | |||||||||
| 现居住地审核 | (※户籍地与现居住地不一致的填写此栏。现居住地乡(镇)、街道办事处卫生计生部门已经提供计划生育情况证明的空填此栏。) 兹证明该夫妻为 初婚、再婚 ,现有 子 女。 乡(镇)、街道办事处卫生计生部门(加盖公章) 年 月 日 | |||||||||||
| 乡镇街道办事处 | 经核实,该夫妻提供的佐证材料齐全。主任(计生助理)签名: (加盖公章) 年 月 日 | |||||||||||
| 县级卫生计生部门审批意见 | 依照《黑龙江省人口与计划生育条例》第 条第 款第 项的规定,批准该夫妇于批准之日后生育第 个子女。《计划生育证》统一编号 。审批领导小组组长签名: 。审批领导小组成员签名: 。经办人签名: (审批专用章) 年 月 日 (批准日期) | |||||||||||
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