关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见（征求意见稿）

发布日期

2025-07-15

发文字号

信息分类

其他

有效地区

四川

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

四川省医疗保障局

正文内容

为适应新时代医保工作的新形势新要求，保障人民群众参保权益，持续巩固全民参保成果，夯实基本医疗保险制度发展基础，根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）要求，结合我省实际，现就健全基本医疗保险参保长效机制提出以下实施意见。

一、完善促进参保政策措施

（一）完善参保政策。取消在常住地、就业地参加基本医保的户籍限制。切实落实持居住证参保政策，推动外地户籍中小学生、学龄前儿童在就读地或常住地参加居民医保。取消灵活就业人员、农民工、新就业形态从业人员在就业地参保的户籍限制，做好在就业地参加职工医保工作。支持新生儿凭出生医学证明参保，促进新生儿在出生当年参保。鼓励大学生（含大中专学生、全日制研究生）在学籍地参加居民医保。大学生可按学制参保，按照入学当年缴费标准趸缴医保费，学制年度内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。各地可以学校为单位组织学生参保缴费。鼓励有条件的地区探索以家庭为单位组织动员参保。

（二）完善筹资政策。根据国家统一部署，推进居民医保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。对特困人员、孤儿、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按规定给予分类资助。落实从失业保险基金中支付领取失业保险金人员的职工医保（含生育保险）费政策，并确保与本地区参保职工同等享受医疗保险、生育保险待遇。支持职工医保个人账户用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用。适应就业形式多样化，进一步完善灵活就业人员参保缴费方式。

（三）完善激励约束政策。在巩固住院待遇水平基础上，根据经济社会发展水平和医保基金承受能力，稳步提升基本医保门诊保障水平。鼓励有条件的地区将居民医保年度新增筹资的一定比例用于加强门诊保障，并向基层医疗机构倾斜，引导群众在基层就医。

建立居民医保连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制。全省城乡居民大病保险年度封顶线统一设置为30万元；自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额4000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元；连续参保激励和零报销激励可叠加，累计提高总额不超过大病保险原封顶线的20%。断保人员再参保的，适当降低大病保险最高支付限额，每断保1年，降低大病保险最高支付限额4000元，累计降低额度不超过大病保险原封顶线的20%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。前期积累的连续参保奖励额度保留。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。省医保局可根据国家规定、医保基金支付能力等对大病保险封顶线和参保激励政策适时进行调整。

建立中断参保约束机制。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月，断保期间的医保待遇不予追溯。缴费参照当年参保地的个人缴费标准执行。

二、优化参保管理服务

（四）推进参保精细管理。建设全省参保数据库并定期更新，实现“一人一档”管理。及时掌握户籍人口、常住人口、参保人员、未参保人员等信息。准确标记参保人员相关信息，实施精细管理。充分发挥基层网格员、村（社区）干部等作用，及时掌握辖区内人口参保情况，对未参保人员及时动员提醒。对于人户分离的应参保未参保人员，户籍地与常住地加强配合，共同落实参保扩面责任。持续深化重复参保治理，优化新增参保登记，提升参保质量。

（五）协同开展宣传动员。坚持集中宣传与常态宣传结合，线上宣传与线下宣传并重。每年9月开展基本医保全民参保集中宣传活动。各地要广泛发动各级医保部门、相关政府部门、基层组织、企事业单位、经办服务机构、定点医药机构开展宣传动员，充分发挥主流媒体作用，大力宣传基本医保对抵御疾病风险、减轻医疗费用负担的重要作用，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，引导群众树立“健康第一责任人”意识和主动参保意识。充分依托社会力量，建设参保宣传动员队伍。通过多方协同，构建宣传部门统筹、医保部门组织、各类主体参与的参保宣传动员机制。

（六）提升经办服务能力。统一全省居民医保集中征缴期。深入推进新生儿“出生一件事”集成化办理。推进参保登记进一步下沉到定点医疗机构、商业银行、商业保险机构等设置的医保服务点办理。建立高校医保服务点，做好参保宣传服务。医保、税务部门要不断丰富参保登记和缴费方式，推行参保登记、缴费业务“一厅联办”。要优化参保登记缴费、医保费用结算情况等查询渠道，提供就医购药费用医保报销等信息告知服务。健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人在购买商业健康保险等方面获得便捷服务。

（七）改善就医体验。加强定点医药机构协议管理，增强医药服务可及性。将自愿申请、符合条件的村卫生室纳入医保支付范围，方便农村居民就近看病就医。推进村卫生室合理配备集中带量采购药品，更好推进分级诊疗。持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，进一步优化异地就医备案服务，有序推进门诊慢特病认定结果省内异地互认，稳步提高异地就医住院费用直接结算率。加强定点医药机构监管，加大对欺诈骗保等违法违规使用医保基金行为的整治力度。

（八）加强信息化支撑。全面实现医保码参保、就医购药结算全流程应用，促进医保、医疗、医药服务联动。持续优化“刷脸支付”、医保移动支付、“一码付”等医保结算方式。推广“医保钱包”应用，完善职工医保个人账户异地共济功能，推动实现职工医保个人账户跨省共济使用。按照国家、省相关规定，推动使用社会保障卡办理医保业务。

三、健全部门协同机制

（九）明确部门责任。医保部门牵头开展参保长效机制建设，统筹做好参保动员、预算编制、基金管理、转移接续等工作。税务部门做好医保费征收工作和缴费服务，及时回传缴费信息，加强与医保部门数据比对，协同开展参保动员，指导代收代办机构落实居民医保缴费信息公示制度，加强代收代缴医保费监督。财政部门对基本医疗保险基金的收支、管理情况实施监督，审核并汇总编制基本医疗保险基金预决算草案，及时落实和拨付各级财政补助资金。教育部门指导各类学校、幼儿园做好在校学生（幼儿）参保缴费工作，提高学生参保水平，不得以任何形式强制或变相强制、诱导学生购买商业保险产品。公安部门配合开展全省人口参保信息比对。人力资源社会保障部门协同做好参保登记工作，支持社会保险业务协同联动，协助做好领取失业保险金人员缴纳职工医保（含生育保险）费工作。民政、农业农村部门做好特困人员、孤儿、最低生活保障对象、符合条件的防止返贫监测对象等重点人员认定和管理，落实重点人员参保工作机制，协同做好参保动员。卫生健康部门合理编制区域卫生规划，优化医疗资源配置，加强医疗机构行为监管，推动医疗费用增长合理有度且与经济社会发展水平、医保筹资水平和群众承受能力相适应。医保部门加强与民政、卫生健康等部门联动，动员引导社会力量依法规范参与医疗救助活动。在坚持基本医疗保险主体地位的基础上，医保部门会同有关部门推动基本医保与商业保险协同发展，加强多层次医疗保障衔接。

（十）推进信息共享。根据参保工作需要推进相关部门与医保部门之间信息共享。卫生健康、公安、民政部门及时共享出生人口、死亡人口、儿童计划免疫信息和户口登记、迁移、注销等信息。民政、农业农村部门及时共享特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象等重点人员认定信息。人力资源社会保障部门及时共享职工养老保险参保人员、领取失业保险金人员等信息。通过数据信息支撑，推进参保动员全面覆盖。

四、加强参保工作保障

（十一）强化组织领导。把坚持和加强党的领导贯穿于基本医保参保各方面和全过程。各级人民政府要高度重视医保工作，扎实推进参保扩面，及时研究解决影响制约参保工作的困难和问题。要按照省级统筹要求，系统做好参保筹资、待遇政策完善和落实工作，不断增强群众的医保获得感、幸福感、安全感。

（十二）强化综合评价。建立健全参保工作综合评价体系。省医保局统筹考虑各地户籍人口、常住人口、参保扩面潜力等因素，每年对市（州）医保部门下达参保目标人数，压实政府及部门责任。各地抓好分解落实，防止层层加码。

（十三）强化资金保障。各地按规定落实经费保障政策，有条件的地区可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，充分调动工作积极性。省财政、医保部门将各地参保工作情况作为中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的分配因素。