对抗风湿性关节炎（RA）药物的药效学评价

类风湿关节炎

发布日期

2004-12-14

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审评二部药理毒理组胡晓敏
风湿性关节炎（rheumatoid arthritis ，RA）是一种慢性的、有症状的、可导致不同的对病人严重的、全身影响的疾病。传统上，RA的治疗根据疾病，分为抗风湿病药（DMARDs）或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。
由于免疫学研究的发展，风湿病的发病机制、诊断和治疗也有新的进展，对抗风湿病类的药物研究也不局限于传统的治疗药物，如激素、免疫调节剂、基因重组技术品种等的研究，使风湿病预后有较大的改观，提高了病人的生活质量。
在今年的创新药的审评中，接触了一些国外公司到中国申请抗风湿性关节炎药物的申请，结合以往对此类药物药效学审评的经验，拟通过此文对此类药物国内外药效学评价的异同做一对比，希望能为抗风湿性关节炎药物的研发和评价提供一些参考。
一、国内对抗风湿性关节炎药物的药效学试验的要求
1.体外试验
白细胞趋化运动的测定、体外诱导单核细胞释放炎性细胞因子（IL-1、IL-6、IL-8与TNF）的测定、花生四烯酸代谢途径中主要炎症介质的测定等。
因不同时相的炎症过程涉及一系列复杂的生理生化反应，如白细胞的激活、粘附、趋化、聚集、吞噬、合成与分泌等炎症介质等，可在细胞、分子水平上进行体外试验，观察药物对炎症细胞的功能及炎症介质的产生与作用的影响。
2.体内试验
2.1急性炎症模型
包括小鼠耳肿胀模型、大鼠角叉菜胶性足肿胀模型、大鼠皮下气囊炎症模型、大鼠微血管白细胞滚动与粘附的测定等。
上述试验模型反映局部血管扩张、血流和血管通透性升高的炎性水肿。大鼠角叉菜胶性足肿胀模型是公认的经典方法，发病机理清楚，由致炎局部前列腺素（PG）合成增加。大鼠皮下气囊炎症模型可定量研究药物对炎性渗出、白细胞游走、炎症介质的生成以及与炎症有关的生化指标的影响。大鼠微血管白细胞滚动与粘附的测定，可用于粘附分子抑制剂以及抗炎药作用的研究。
2.2 慢性炎症模型
大鼠气囊肉芽肿、大鼠棉球肉芽肿模型、免疫性炎症模型（大鼠佐剂性关节炎AA、大鼠胶原性关节炎CIA）等。
大鼠气囊肉芽肿、大鼠棉球肉芽肿模型是评价药物抗结缔组织增生作用的方法。大鼠佐剂性关节炎的病理改变和免疫异常比较接近人的类风湿性关节炎，本模型对抗炎药、免疫抑制剂或免疫调节药敏感，是筛选和研究抗关节炎药物的公认模型。大鼠胶原性关节炎与大鼠佐剂性关节炎模型相似，对抗炎药、免疫抑制剂或免疫调节剂均敏感，本模型与佐剂性关节炎不同的是，对D—青霉胺类关节炎药物已有效，本模型主要用来研究抗关节炎与免疫抑制剂药物。
二、FDA对抗风湿性关节炎药物的药效学试验的要求
治疗风湿病的药物，在临床前动物模型（如体外、体内、ex vivo）上确定其有效性。
1.体外试验
用动物或人的细胞或组织选择药物在分子靶器官的作用。体外试验数据可以确定药物的潜在作用机理。
2.体内试验
适当的体内动物模型可以评价药物的活性或安全性。
2.1急性炎症模型：
2.1.1角叉菜胶引起的急性炎症试验
此模型被用来评价环氧化酶抑制剂抗炎药的作用。大多数模型包括爪掌的炎症可用来评价抗炎作用。
2.2.1胶原引起的关节炎（CLA）
胶原引起的关节炎常被认为是合适的药物研究模型，因本模型包含部分组织相容性，完整的Ⅱ级T 细胞活性，并且有组织病理学损害。从X射线照片可见，胶原引起的关节炎，经常有腐蚀性变化，与人风湿性关节炎相似。胶原引起的关节炎发展会引起风湿性样的畸形和功能损害。抗胶原抗体，经常在风湿性关节炎病人上发生，在胶原引起的关节炎模型上有发展。
胶原引起的关节炎模型用于评估免疫抑制剂和类固醇激素，抑制炎性调节药的抑制剂。这个模型能在几种动物上进行试验，特别是评价药物的种属特异性（如白三烯拮抗剂和5-脂氧酶抑制剂）。尽管功能性试验不是常用在模型上，灵活的方法和功能试验可以提高模型的预知价值。
2.2.2自身免疫性疾病模型
MRL/lpr 小鼠为系统性红斑狼疮的模型，这类小鼠也发生自发性慢性关节炎，其病理表现的某些方面与RA相似。还有 Biozzi H鼠和DBA/1鼠模型。这些模型可用来检查药物的耐受和免疫抑制剂的作用在自身的免疫情况。用MRL/lpr 鼠模型评价免疫抑制剂和激素。
2.2.3链球菌细胞引起的关节炎模型
这个模型用来评价细胞抑制剂的作用。
2.2.4在动物身上进行器官移植
此模型用来确定免疫抑制剂的活性，和抗代谢物特有的直接细胞溶解的免疫过程。
2.2.5转基因动物模型
一些转基因动物模型被用来研究风湿性关节炎，如携带env-Px基因、人T细胞白血病病毒I型基因、人TNF、人 CD4 和人 HLA B-27细胞的转基因小鼠关节炎模型。
三、对抗风湿性关节炎药物药效学研究的考虑
1.风湿性关节炎的发病机理与治疗
风湿性关节炎（RA）是一种慢性的、有症状的、以关节炎组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病，其病因尚不明确。多年的研究认为风湿性关节炎为多种因素诱发机体的自身免疫反应而致病。由于免疫学和分子生物学技术的发展，认识到RA的病理过程有以下5个阶段：①疾病开始于致病抗原被T细胞所识别和T细胞的激活；②T细胞增殖和B细胞的活化和增殖，滑膜新生血管的形成，细胞因子产生；③炎症反应的开始和进行，大量炎症细胞向滑膜组织聚集，形成明显的滑膜炎症，细胞因子大量产生，放大炎症反应；④滑膜炎症反应加剧，血管翳形成并侵入软骨，软骨细胞被激活，血管翳细胞及软骨细胞释放蛋白酶，破坏软骨；⑤软骨下骨组织侵蚀，关节结构破坏。
传统的RA的治疗根据疾病，分为抗风湿病药（DMARDs）或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。
2.选择合适的动物模型
动物模型在认识RA的病因和发病机制中起重要的作用。上面已介绍了多种RA的动物模型，但因每种动物模型都不能够完全模拟RA的全部特征，都有局限性，因此用多个体内试验模仿内风湿疾病的病因，确定药物的潜在作用机理，为开发药物和提供新的治疗方法有重要的作用。对于一个新化合物，首先应选择合适的体外和体内动物模型，筛选潜在的活性。用合适的临床前研究支持新的化合物病人身上使用。
从以上对国内、FDA的抗风湿性关节炎药物的药效学试验模型的要求比较，我们还缺少自身免疫性疾病模型、在动物身上进行器官移植的模型及转基因动物模型的应用，国内的要求与FDA的要求有一些差距，这就限制了我们新药的研究和开发。再有国内研究者在设计药效学试验时，根据药物的特性去考虑问题较少，很多人设计试验根据指导原则去做，忽略了药物本身的特点，试验的针对性不强。
例如：在一个申报治疗风湿性关节炎的国际多中心临床研究中，申报单位提供了体外试验说明药物的作用机制为抑制可溶性肿瘤坏死因子-α的分泌（对TACE和MPPs的抑制作用、对TNF-α分泌的抑制作用、对人滑膜组织移植中TNF-α分泌的抑制），用体内试验（对 LPS诱导的小鼠血清中TNF-α生成的抑制作用，对胶原诱导小鼠关节炎的作用，对CIA模型的治疗作用，对佐剂诱导的关节炎的治疗作用）说明了药物在动物上的反应。
在国内研究的一个治疗风湿关节炎药物的一类药，进行的药效学研究有：抗炎作用（对角叉菜胶诱发大鼠足跖肿胀的作用，对二甲苯诱发小鼠耳肿胀的影响，对棉球引起大鼠的肉芽组织增生的影响，对大鼠佐剂性关节炎的影响），镇痛作用。申报单位提供的整体试验说明本品有抗炎作用，但申报单位根据本品的结构，推测本品可能为COX-2抑制剂，但并未作对COX-2的选择性的相关试验，这就对本品是否为COX-2抑制剂缺少试验支持。
国内的研究与国外研究的不同是：国内研究单位很少从机理方面进行试验，阐述药物的作用机制，提供的药效学研究资料对临床的指导性意义要小一些。国外研究单位尽可能在药物的研究上，从机理、体内外药效全面阐述药物的作用，为临床应用提供预测性，减少了临床使用的盲目性。囿于经济及其它原因，我国的药物药效学研究与国外相比还有一定的差距，国内新的动物模型较少，药物的开发受到研制。但随着国内研究单位对药物研究的投入增加，思想上重视，我相信这种差别会越来越小。

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