解读《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》

发布日期

2021-12-30

发文字号

信息分类

指导原则

有效地区

湖南省

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

湖南省医疗保障局

正文内容

按照相关规定，现对《关于印发《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》的通知》(湘医保发〔2021〕65号，以下简称《通知》)作如下解读说明：

　　一、文件政策背景

　　(一)文化基础

　　中国是“诚信之邦”。“诚信”是中国社会基本的道德规范，是中华文化的重要组成部分。《周易》中的“孚”字有25卦38条41处之多，孔子对“信”极为重视，纵观《论语》，信字出现的频率颇高。 “商鞅南门立木”、“得黄金千两，不如得季布一诺”等诚信故事深受百姓喜爱。“一言为定、一言九鼎、说一不二、金口玉言”等成语广为流传。习近平总书记在2003年浙江日报“之江新语”专栏文章中写到，“人而无信，不知其可；企业无信，则难求发展；社会无信，则人人自危；政府无信，则权威不立”。党的十八大提出了社会主义核心价值观，“诚信”作为公民基本道德规范写入其中。

　　(二)现实需求

　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。党中央、国务院和省委、省政府高度重视医保基金监管工作。医保部门自成立以来，始终将医保基金监管工作作为全系统履职尽责的首要政治任务来抓，持续深入打击欺诈骗保，着力构建医保基金监管长效机制。但由于医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，欺诈骗保问题仍然呈现多发频发态势，且呈现新的特点。打击欺诈骗保的形势依然十分严峻，“斩草、除根、换土”的系统工程才刚刚起步。“不敢骗”的震慑作用还不够强，“不能骗”的监管机制不够健全，“不想骗”的自律意识还未形成。因此，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局已迫在眉睫。

　　二、文件依据

　　《通知》是根据以下文件的有关规定，结合我省实际制定的。

　　1、《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)提出“以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全程监管环节的新型监管机制，不断提升监管能力和水平，进一步规范市场秩序，优化营商环境，推动高质量发展。”

　　2、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定“县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。”

　　3、《医疗保障基金使用监督管理条例》要求“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。”

　　4、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)强调“建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。”

　　5、《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出要建立医疗保障信用管理体系。完善医疗保障信用管理制度，形成信用承诺、信用评价、信息共享、结果公开、结果应用、信用修复等全链条闭环式信用监管，推动实施分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况基础上，根据信用等级高低，对监管对象采取差异化监管措施。以相关处理结果为依据，按程序将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。

　　6、《湖南省社会信用信息管理办法》(湖南省人民政府令第303号)要求“县级以上人民政府有关部门和组织按照各自职责，做好社会信用信息管理相关工作。”

　　三、文件主要内容

　　《通知》共6章27条。

　　第一章总则共7条，主要是对立法目的、适用范围、信用主体、管理原则、部门职责、信用信息共建共享进行了明确。

　　第二章信用信息采集共7条，主要是对信用档案、信息采集目录、信息采集、信息责任进行了规定。

　　第三章信用评价与公开共3条，主要是对信用信息评价及结果公布进行了规范。

　　第四章信用异议与修复共4条，主要是对信用异议与修复的有关内容进行了明确。

　　第五章信用评价结果应用共4条，主要是对信用信息的应用范围、激励与惩戒措施进行了规定。

　　第六章附则2条，重点对工作人员的法律责任和生效日期进行了明确。

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