市医保局关于进一步做好医疗康复项目医保支付和管理有关问题的通知

发布日期

2025-04-16

发文字号

津医保局发〔2025〕25号

信息分类

其他

有效地区

天津市

时效性

现行有效

实施日期

2025-04-16

颁发部门

天津市医疗保障局

正文内容

各区医保局，各定点医疗机构，有关单位：

为保障参保人员医疗康复基本需求，提高医疗康复保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《天津市深化医疗保障制度改革的措施》（津党发〔2020〕28号）、《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）等国家和我市相关政策要求，现就进一步做好医疗康复项目医保支付和管理有关问题通知如下：

一、明确医疗康复项目报销范围

医疗康复项目按照《天津市基本医疗保险工伤保险和生育保险诊疗项目目录》相关规定执行，根据国家和我市医疗康复项目目录管理有关规定调整。目录明确了医疗康复项目的项目编码、项目名称、项目等级、增付比例、支付单位、医保最高支付标准、支付范围等内容，参保人员发生的医疗康复项目医保按规定报销。

二、加强康复定点医疗机构管理

定点医疗机构开展康复医疗医保服务应符合卫生健康部门康复医院基本标准、综合医院康复医学科基本标准，并取得康复医疗服务资质。具备行政审批部门批准设置康复医疗服务资质的定点医疗机构可向医保经办机构提出申请，经医保经办机构审核符合要求的，在系统改造验收后签订补充服务协议，开通相应医保服务。

三、规范医疗康复项目医保支付管理

医疗康复项目实行定医院、定医师、定支付范围、定适用人群的“四定”管理。医保经办机构严格按照项目限定支付范围进行费用审核和支付，防止基金浪费和服务过度利用。

（一）定医院。参保人员应在本市定点康复医疗机构接受医疗康复治疗。定点康复医疗机构应为参保人员提供医疗康复治疗、康复评估等相关康复医疗技术服务。

（二）定医师。具备相应执业医师资格的医师和开展康复项目专业知识及技能的康复医学治疗技术人员，纳入医保定点医药机构相关人员医保支付资格统一管理。

（三）定支付范围。参保人员由于初发的神经系统、运动系统、脏器器质性损伤及精神障碍疾病，具备医疗康复指征，并在本市定点康复医疗机构住院接受康复治疗的，发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗康复项目费用，按照基本医疗保险及其补充保险有关规定报销。具体病种范围和医疗康复指征，由医保经办部门在经办意见中明确。

（四）定适用人群。康复定点医疗机构应根据参保人员的实际情况，建立康复病例，详细记录参保人员的病情、康复方案和康复效果。在康复治疗早、中、末期，依据康复价值评估标准分别对参保人员康复效果进行评估，评估结果应纳入康复病例。

四、加强医疗康复项目执行情况监督检查

医疗保障相关部门依职责将康复项目开展和实施情况纳入基本医保监督检查范围，进一步规范医保领域康复项目服务，充分发挥医保审核、协议、行政监督作用，严厉查处违法违规和欺诈骗保的机构和个人，依法依规追回医保基金。

本通知自2025年4月18日起执行。

市医保局

2025年4月3日

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