天津市定点医药机构实施预警亮牌管理机制（试行）

发布日期

2025-09-29

发文字号

信息分类

其他

有效地区

天津市

时效性

现行有效

实施日期

2025-09-09

颁发部门

天津市医疗保障局

正文内容

根据《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）、《市医保局市卫生健康委市财政局关于印发天津市区域点数法医疗保障总额预算管理办法（试行）的通知》（津医保局发〔2024〕20号）等文件精神，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求，为进一步规范全市定点医药机构合法合规使用医保基金的行为，防范基金运行风险，提高基金使用效能，提升协议购买质量，健全医保基金使用风险预警机制，特制定定点医药机构实施预警亮牌管理机制。

一、工作目标

通过数据赋能，设定动态阈值作为监测指标，综合考虑指标运行逻辑、监管目标、效果强度，以及与实际工作情况相结合，保持指标合理的粗细度，定期分析维护，持续提升指标精准性和有效性。对定点医药机构明显偏离合理区间且疑似异常的联网上传费用进行监测，通过亮牌方式警示医药机构，加大医药机构自查力度，推动机构自我约束，实现对基金使用的风险防控。

二、监测预警工作周期

以自然年度为一个工作周期，按季度统计预警指标，开展监测预警工作。

三、工作内容

预警亮牌管理机制覆盖全市定点医药机构的各费用类别，启动初期在门诊门特费用类别中先试先行，后续成熟后实现全面覆盖。

（一）确定被警示机构

通过数据监测，选择部分可量化的指标评估机构基金使用风险。监测范围和指标阈值由医保经办机构根据数据监测情况动态调整。

1.运行指标。选取对机构使用基金的关键数据或参数进行监测，包括但不限于药占比、重点监控药品使用、次均发生金额、人次人数比、就医频次等指标项。对上述各分项指标值在一定范围内明显高于全市或同级别机构平均水平的机构进行检出。

2.重点对象指标。以全市医保患者申报费用排序为基础，选取一定比例排名靠前人员（明显高于全市正常就医水平）的就医行为进行数据监测，检出关联的就医机构。

3.确定原则。以上述指标检出的重叠机构作为被警示机构。

（二）出示黄牌

医保经办机构每季度对被警示机构出示黄牌，机构名单同步共享给各部门。对被黄牌警示机构，暂停拨付费用一个月，医保经办机构应根据工作职责，在费用审核、信息化监管方式、考核清算、协议管理等方面加大管理力度；医保行政部门应结合被警示机构整改情况进行综合研判，将其纳入飞行检查及专项检查对象。

（三）自查自纠