云南省人力资源和社会保障厅办公室关于做好家庭医生签约服务医保支付有关问题的通知

发布日期

2017-08-17

发文字号

云人社办[2017]64号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

云南省

时效性

现行有效

实施日期

2017-08-17

颁发部门

云南省人力资源和社会保障厅办公室

正文内容

云南省人力资源和社会保障厅办公室关于做好家庭医生签约服务医保支付有关问题的通知

云人社办[2017]64号

2017年8月17日

各州（市）人力资源和社会保障局：

　　根据《云南省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于推进家庭医生签约服务实施方案的通知》（云政办发[2016]140号）精神（以下简称《通知》），为切实加快建立以全科医生为主的家庭医生签约服务制度，推进医疗卫生资源的合理利用，现就人社部门做好家庭医生签约服务工作通知如下：

　　一、家庭医生签约服务目标
　　家庭医生签约服务优先覆盖老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人和计划生育特殊家庭、建档立卡的贫困人口等重点人群。2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群的签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全体参保人群。

　　二、家庭医生签约服务要求
　　各级医疗保险经办机构，务必积极配合卫生计生部门，2017年年内启动并开展家庭医生签约服务工作。要将家庭医生签约服务工作纳入医疗保险服务协议管理范畴，明确服务对象、服务方式、服务内容、费用结算、费用支付等内容。鼓励符合条件的非政府办医疗机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。

　　三、家庭医生签约服务内容
　　家庭医生签约服务内容分为基本医疗服务、基本公共卫生服务、个性化健康管理服务等三类。其中个性化健康管理服务的原则是患者知情、自愿和自费，同时，应在物价部门确定收费标准的前提下实施。

　　四、家庭医生签约服务管理
　　（一）家庭医生签约服务要实现信息化管理，各州市经办机构在现有的医疗保险信息系统基础上增加相应的功能模块，定点医疗机构可通过信息系统，进行参保人员与医疗机构签约、登记、缴费等信息的记录、结算和上传。系统内应做识别，一名参保人员只能在一家医疗保险定点医疗机构进行签约，如重复签约，信息系统应做提示并拒绝签约。
　　（二）家庭医生签约服务实行一年一签，按自然年度进行管理，年度内不予变更。
　　（三）省内异地居住的参保人员发生的家庭医生签约服务费，通过异地支付系统进行结算支付。

　　五、家庭医生签约服务费用支付
　　（一）家庭医生签约服务费，医保统筹基金的支付标准为每人每年12元。个人承担的12元，城镇职工医疗保险参保人员可由医保个人账户支付。涉及医保统筹基金支付的费用，按签约人头数进行费用结算划拨。可采取年中预付上半年已签约人头数的80%左右的费用，次年对上年度签约服务费用进行考核清算后再拨付的方式进行。费用的结算拨付应与考核结果挂钩，各地在考核参考指标（详见附件）的基础上，可根据本统筹区实际情况进行细化分解后实施。
　　（二）考核采取问卷调查、实地检查等方式进行，对于考核达不到相应分值或标准的，群众反映意见突出的医疗机构，要建立相应的惩处机制，采取扣减一定比例的签约服务费、通报批评等方式进行处理。
　　（三）对于签约服务工作反响好、参保人员满意度高、基础工作扎实的签约医疗机构，各级医疗保险经办机构应及时、准确、足额支付涉及医保基金支付的签约费用。

　　六、家庭医生签约服务的医保政策支持
　　（一）设立差异化支付的医保报销政策。科学设置门诊、住院报销政策，差别化设置不同等级医疗机构和跨统筹区域医疗机构就诊的报销比例，引导签约服务对象到基层医疗机构首诊。选择家庭医生签约服务的参保人员，对符合规定的转诊住院连续计算起付线，由低级别医疗机构转向高级别医疗机构的，执行起付线补差；由高级别医疗机构转诊到低级别医疗机构的，不再支付起付线。对不按照转诊规定自行转院的患者，在原报销比例上适当降低其医保待遇。
　　（二）转诊转院实行信息化管理。由云南省医疗保险基金管理中心就转诊转院中涉及起付线计算、报销比例调整、医疗机构名称、医疗机构级别、转入转出标识、分级诊疗信息查询等内容提出系统需求，通过信息系统实现记录分级诊疗、转诊转院中的待遇计算、转入转出痕迹、数据统计分析等功能。各州市医保经办机构在此基础上再根据实际需求进行本地化调整和修改，以满足目前家庭医生签约服务和分级诊疗工作的要求，为医改提供大数据支持和分析。
　　（三）支持基层医疗机构的长处方政策。对于病情稳定、依从性较好、需要长期服药的慢性病签约患者，签约医疗机构可一次性开具治疗性药物不超过2个月的药量，各级医疗保险经办机构不得将多开药品费用按不合理费用处理，应对上述情况予以认可，并按政策结算支付应由医保基金支付的费用。

　　七、完善家庭医生的综合激励机制
　　在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将优秀人员纳入政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的执业吸引力，改善全科医生的职业前景，加快全科医生队伍建设。
　　继续开展全科医生特岗计划，贯彻落实基层卫生专业技术人员职称评审政策，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀人员倾斜。
　　将签约服务评价考核结果作为有关人员职称晋升的重要因素。对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型，从人社部门的职责职能努力拴心留人，切实使基层医疗机构的医生工作积极性高、成绩获得感强、人员流动性小，切实从机制上加强基层医疗机构的能力建设，使其技术水平、参保人员的满意度、支持率、服务效能逐步提高，真正发挥居民健康的“守门人”作用。

　　八、其他事项
　　（一）高度重视。家庭医生签约服务是党中央、国务院、省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的重大决策部署，各级人力资源和社会保障部门要正确理解其重要意义，高度重视，履行好自身职责职能，使此项工作得到有序、有效开展。要从长远的角度考虑到此项制度对医保事业影响。
　　（二）加强宣传。各级人力资源和社会保障部门要积极配合卫生计生部门，通过便捷、有效的途径和方式，让广大参保人员和定点医疗机构知晓、熟悉、主动参与此项工作。对于定点医疗机构，人社部门要做到培训到位、考核到位、合理资金拨付到位。
　　（三）协调推进。家庭医生签约服务与分级诊疗工作相辅相成，密不可分，要从医保政策上促进、支持其同步推进、同步实施，加强与卫生计生、物价等部门的协同配合，切实落实好国家的医改政策。

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