重庆市卫生和计划生育委员会关于转发严重精神障碍发病报告卡和出院信息单的通知

发布日期

2014-01-23

发文字号

渝卫疾[2014]3号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

重庆市

时效性

现行有效

实施日期

2014-01-23

颁发部门

重庆市卫生和计划生育委员会

正文内容

重庆市卫生和计划生育委员会关于转发严重精神障碍发病报告卡和出院信息单的通知

渝卫疾[2014]3号

2014年1月23日

各区县（自治县）卫生局、北部新区社发局、万盛经开区卫生局、市精神卫生中心：

　　为贯彻落实《中华人民共和国精神卫生法》，建立严重精神障碍发病报告制度，国家卫生和计划生育委员会制定了《严重精神障碍患者发病报告卡》和《严重精神障碍患者出院信息单》，现转发给你们，请遵照执行。

　　严重精神障碍患者发病报告卡

　　卡片编号：

患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名：（联系人姓名：电话：）性别：1男 2女身份证号码：出生日期：　年　月　日户籍地：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）　　　县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）现住址：省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）　　　县（市、区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

初次发病时间：年月日送诊主体（可多选）：1 家属　2 所在机构　3 公安机关　4 患者本人　5 其他　　确诊医院：确诊日期：年月日疾病名称：　　　 ICD-10编码：　　　本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险

填卡医师：填卡日期：年月日报告单位及科室：联系电话：　　　　

　　填表说明：
　　1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合《精神卫生法》第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。
　　2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。
　　3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。
　　4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。

　　严重精神障碍患者出院信息单

　　卡片编号：

患者姓名			性别	1男 2女			出生日期		年月日
身份证号
联系人姓名			联系电话				民族
户籍地		省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）　　　县（市区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）
现住址		省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）　　　县（市区、旗）乡（镇、街道）村（居委会）（详至门牌号）
初次发病时间		年月日
入院日期		年月日			出院日期			年月日
既往治疗情况	门诊	1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
	住院	曾住精神专科医院/综合医院精神科次（含此次住院）
病案号		门诊：　　　　　　　　　　　　住院：
出院诊断		确诊日期		年　　　月日
住院用药		药物1：				用法：每日（月）次				每次剂量 mg
		药物2：				用法：每日（月）次				每次剂量 mg
		药物3：				用法：每日（月）次				每次剂量 mg
住院疗效		1痊愈 2好转 3无变化 4 加重

　　下一步治疗方案及康复建议：

药物治疗	药物1：	用法：每日（月）次	每次剂量 mg
	药物2：	用法：每日（月）次	每次剂量 mg
	药物3：	用法：每日（月）次	每次剂量 mg
康复措施	1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他
其他注意事项

　　经治医师（签字）：联系电话：

　　医院名称：　　　　　　　　　　　　　　　　签字日期：年月日

　　填表说明：
　　1.根据《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》的规定，填写《严重精神障碍患者发病报告卡》的患者出院时由责任报告单位填写此表。同一患者如有多次出院，仅第一次出院填报并录入信息系统。
　　2.卡片编号：与该患者《严重精神障碍患者发病报告卡》的卡片编号一致。
　　3.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。
　　4.既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
　　5.用药情况填写时，如空间不够可加页说明。
　　6.其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。

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