江苏省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染预防控制标准操作规程（SOP）的通知

江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）无锡市人民医院

发布日期

2009-08-20

发文字号

苏卫办医[2009]62号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

江苏省

时效性

现行有效

实施日期

2009-08-20

颁发部门

江苏省卫生厅办公室

正文内容

江苏省卫生厅办公室关于在全省试行医院感染预防控制标准操作规程（SOP）的通知

苏卫办医[2009]62号

2009年8月20日

各市卫生局，厅直属有关医院：

　　为促进广大医务人员全面落实医院感染防控措施，加强医院重点部门、重点环节的医院感染管理，我厅组织专家有针对性地研究制定了医院感染预防、控制、管理的标准操作规程（简称SOP，Standard Operation Procedure），将医院感染预防控制中的关键控制点、操作步骤进行细化、量化和优化，用以指导和规范医务人员临床日常工作。经研究，我厅将遴选部分标准操作规程在全省部分二、三级医院试行，现就试行工作提出以下要求。

　　一、加强组织协调。各试点医院要从保障医疗安全和医疗质量的高度，充分认识推行医院感染预防控制SOP的重要意义，分管院长要亲自负责，建立全面的工作体系，由院感科牵头协调医务、护理、总务、设备等部门按职责分工承担试行工作任务，并承担相关落实责任。要重点落实临床科室主任和护士长的医院感染管理责任，加强组织领导，加强协调配合，切实把医院感染预防控制SOP试行工作落到实处。

　　二、加强宣传培训。各试点医院在启动SOP试点前，要利用各种形式切实做好贯彻实施的宣传工作，要对相关科室负责人和医务人员进行广泛充分动员，要集中时间组织医务人员就SOP试行的意义、工作程序、方法要求以及相关知识进行培训并对SOP实施前情况进行调查，统一思想认识，统一实施步骤，统一规范要求，层层培训、精心组织，确保试行的医院感染预防控制措施科学、规范、可操作，务求取得实效。

　　三、加强调查研究。试行工作必须坚持实事求是的原则。SOP是在实际临床工作中可以实现的最优化的操作程序设计，是经过不断实践总结出来的经验，医院感染管理专职人员要本着“来自临床、为了临床、依靠临床”的宗旨，深入临床一线调查研究，通过各种渠道，广泛听取和采纳临床一线医务人员的意见，发现问题及时分析改进，结合实际提出合理可行的改进意见，并按改进后的SOP执行。

　　四、加强指导督促。各试点医院须在今年8月底前启动这项工作，9月完成SOP试点项目的宣传培训，10-12月进入实施阶段，边试行，边改进。试行过程中各相关医院要按照SOP规定的流程和要求执行，医院感染管理专职人员全程现场指导，及时总结反馈。各市卫生局要积极督促辖区内医院开展SOP的试行工作，督促各试点医院的实施进度，同时充分发挥市级院感质控中心的作用，组织专家切实加强对SOP试行工作的指导。

　　SOP试行工作中遇到的问题请及时反馈至省医院感染管理委员会办公室。各试行SOP项目文本可登录我厅网站（http://fbyac0c12d10a1484e82a70ab510f4bd0521h690ffk0fb50q6u9w.fizh.ncu.cwkeji.cn:8080/）下载。联系人：江苏省人民医院感染管理科张苏明张艳红，联系电话（传真）：025-83730443，电子邮箱：jssgr@sina.com。

　　附件1：各地区（单位）SOP试行项目目录

　　南京：ICU目标性监测SOP、ICU感染管理SOP、医院感染暴发处置SOP
　　试点单位：江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、南京市中医院、高淳县人民医院、东南大学附属中大医院

　　苏州：新生儿病房管理SOP、新生儿用品清洗消毒SOP
　　试点单位：苏州市立医院（本部）、苏州大学附属儿童医院、张家港第一人民医院

　　盐城：血液净化中心（室）医院感染管理SOP
　　试点单位：盐城一院、盐城三院、建湖县人民医院

　　泰州：医务人员职业暴露后处理SOP
　　试点单位：泰州市人民医院、泰兴市人民医院

　　徐州：消毒供应中心（室）的感染管理SOP
　　试点单位：徐州一院、徐州矿务集团总医院、徐州矿务集团第二医院、徐州矿山医院、新沂市人民医院

　　南通：手卫生SOP
　　试点单位：通大附院、南通一院、南通二院、南通三院、如皋市人民医院、海安县人民医院

　　扬州：消毒内镜清洗消毒SOP
　　试点单位：苏北人民医院、扬州一院、高邮市人民医院

　　常州：手术部位感染目标性监测SOP
　　试点单位：常州一院、常州二院

　　无锡：手术室环境消毒管理SOP、产房医院感染管理SOP、植入物及租借手术器械清洗消毒SOP、灭菌内镜的清洗消毒管理SOP
　　试点单位：无锡市人民医院、无锡二院、无锡三院、无锡市妇幼保健院、锡山人民医院、惠山人民医院、江阴市人民医院、宜兴市人民医院

　　连云港：医疗废物管理SOP
　　试点单位：连云港一院、灌云县人民医院

　　镇江：病区环境清洁、消毒SOP，医院常用物品消毒SOP
　　试点单位：镇江一院、镇江四院、丹阳市人民医院、句容市人民医院

　　宿迁：口腔诊疗器械清洗消毒SOP
　　试点单位：宿迁市人民医院

　　淮安：呼吸机相关性肺炎防控SOP
　　试点单位：淮安一院、淮安二院

　　附件2：SOP试实施前调查表

医院名称：	调查时间：200 年月日　　选择SOP内容：
调查过程中发现的问题：

　　填表时间：200 年月日填表人：

　　附件3：SOP试实行情况反馈表

医院名称：	试行时间：200 年月日到200 年月日　　选择SOP内容：
试行过程中发现的问题：
改进措施及建议：
改进后效果：