进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理

发布日期

2026-05-19

发文字号

医保办发〔2026〕7号

信息分类

其他

有效地区

中国

时效性

现行有效

实施日期

2026-05-19

颁发部门

国家医疗保障局

正文内容

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局，财政厅（局）：

为切实维护医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号），现就进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理有关工作通知如下：

一、坚持“保基本”功能定位

职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，个人账户是职工基本医保基金的重要组成部分。各级医保部门要认真落实改革要求，完善个人账户支出政策，使个人账户不仅能用于参保人本人医疗费用支出，还能用于已参保近亲属医疗费用支出；不仅能在省内实现家庭共济，还能实现跨省共济；不仅能用于支付医疗费用，还能用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险个人缴费；不仅能用于支付在定点医疗机构发生的医疗费用，还允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用，能用于支付在定点零售药店发生的合规费用。同时要始终坚持“保基本”的功能定位，合理稳妥、灵活有度规范职工医保个人账户使用，防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用纳入支出范围，坚决维护医保基金安全。

二、建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度

各省级医保部门要在现有政策基础上，结合当地实际，商财政等部门进一步研究规范职工医保个人账户支付范围管理。各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单（以下简称“白名单”）。白名单内的，个人账户在定点零售药店可以支付；白名单外的，不予支付。列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。原则上，可以在零售药店销售的国药准字H（Z、S）、国药准字H（Z、S）C、国药准字H（Z、S）J、国药准字C批文药品、中药饮片等药品，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材，可以纳入白名单。对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。各地制定白名单时要充分听取行业主管部门以及定点零售药店、参保人的意见并根据群众需求和医药技术发展动态调整。

三、加强定点零售药店协议管理

各地要及时将定点零售药店职工医保个人账户支付白名单及有关要求作为定点零售药店协议管理事项，制定补充协议或修订协议文本，及时与定点零售药店签订协议。进一步加强定点零售药店协议管理，严格分类分区管理，并设置清晰统一的医保标识；严禁定点零售药店通过诱导消费、夸大宣传等方式，诱导参保人员使用职工医保个人账户购买白名单之外的产品；严禁定点零售药店对医保参保人员使用个人账户支付时实行不公平、歧视性价格，以高于非医保患者的价格销售。

四、强化医保赋码管理

明确企业作为国家医保信息业务编码相关信息申报的第一责任人，确保填报产品信息的真实性、准确性与合规性。医保部门进一步加强赋码信息校验，对实物与医保信息业务编码标准数据库中填报的注册备案信息不一致的产品、通过伪造注册备案信息获取医保编码的产品，发现一例、清理一例，立即停用相关产品的医保编码。

五、加强医保基金监管

综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，结合视频监控、医保大数据等技术手段筛查分析，聚焦重点违规行为，加强定点零售药店职工医保个人账户使用监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，或通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金的行为。要畅通举报投诉渠道，落实举报奖励机制，充分发挥社会监督作用。对监管中发现的涉及其他部门职责的问题，要及时移送相关主管部门。要结合深化医保基金管理突出问题整治工作部署，指导定点零售药店开展自查自纠，对发现问题举一反三，深入整改，确保职工医保个人账户安全高效、合理使用。

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