医保商保“双目录”落地：创新药获益，多层次保障升级

前几日，国家医保药品目录调整结果正式公布，这是连续第八年推进这项工作。和往年比起来，这次调整不管是结果还是背后的机制，都有明显的深化和突破。一方面，基本医保目录的谈判成功率创下近七年新高，纳入50种一类创新药。另一方面，我国首版商业健康保险创新药品目录同步出炉，这意味着医保保基本、商保补高端的多层次医疗保障支付框架，终于从想法变成了现实。

今年目录调整最核心的变化，集中在评审环节对药品创新价值的区分和把关上。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇解读时，提到了“四不改”的说法：就是不改主成分、不改适应症、不改给药途径、不改临床价值的药品，想通过评审难度很大。这话直接点到了行业里的伪创新、内卷式创新问题，比如有的药品只改改剂型、规格或者复方比例，没带来实质的临床获益。今年通过形式审查的311种目录外药品里，只有127种进入谈判或竞价环节，专家评审通过率大概41.48%，比前几年明显下降。这意味着很多没差异化临床价值的药品，在专家评审阶段就被刷下来了，企业想靠微创新给产品续命、提价的路子走不通了。

拒伪创新的同时，政策明显往真创新倾斜。评审标准重点支持三类药品：填补临床空白的、同类更优的、性价比更高的。药物经济学评价这个关键环节，专家组对创新程度高的药品给了更高的支付意愿阈值，用分类测算、多路径测算的方式，保证有突破性临床价值的产品能拿到合理价格。这种支持真创新、真支持创新的机制，核心是把有限的医保基金和企业研发资源，从低水平重复的内卷里解放出来，引导到真正没被满足的临床需求领域。长远看，这套清晰、稳定又严格的准入标准，能从源头优化医药产业的研发投入结构，鼓励企业做高风险、高价值的原始创新，对提升行业整体竞争力的作用很根本。

对中国创新药产业来说，今年目录调整无疑是注入了强心针。88%的谈判成功率，创下近七年新高。成功纳入的114种药品里，111种是近五年内上市的新药，占比快到98%；其中一类创新药有50种，数量和比例都创下历史纪录。

12月9日，国家医保局举办2025年医保药品目录解读活动现场，主办方供图（来源：中国青年报）

国家医保局明确说，经过八年推进，医保目录动态调整机制已经基本成熟，预期稳定。这种稳定让企业不管是本土巨头还是跨国药企，都能做清晰的市场规划。国内企业里，恒瑞医药、信达生物、康方生物都是赢家，分别有10款、7款和全部5个自研新药的相关适应症纳入目录。跨国药企也深度参与，礼来的全球药王替尔泊肽，用于2型糖尿病治疗，上市不到一年就进了医保，诺华、赛诺菲也有重磅产品入选。

截至2025年10月底，医保基金为协议期内的谈判药品累计支出超4600亿元，惠及患者超10亿人次，还直接带动相关药品销售超6000亿元。这么大的资金支持，能看出医保战略购买的力量，通过以量换价保证患者能用到药，同时也给创新药企的研发投入提供了可持续的商业回报循环。这种支付和研发的良性循环，正在不断夯实中国创新药发展的市场基础。

首版商保目录同步制定发布，这标志着我国医疗保障体系，开始从基本医保单支柱支撑，往基本医保加商业健康保险协同发展的新阶段迈进，是系统性的升级。

基本医保，牢牢守住保基本的职能，强调价值购买。重点纳入疗效确切、临床急需、价格相对可及的药品，填补主要疾病领域的治疗空白。商保目录则定位补缺口，专门针对那些创新程度高、临床价值大，但成本太高、暂时超出基本医保承受范围的前沿疗法。两个目录的筛选标准和结果，能明显看出这种定位差异。

商保目录竞争特别激烈，121个申报药品里只有24个通过专家评审，最终19个达成协议，整体通过率才15.7%。入选药品精准聚焦高价、前沿治疗领域：之前因为天价单次治疗费用超百万元，多次和基本医保谈不拢的5款国产CAR-T细胞疗法，这次全进了商保目录；另外，社会关注度高的两款阿尔茨海默病新药仑卡奈单抗和多奈单抗，还有多个罕见病用药也在其中。

双目录模式的建立，给破解高价创新药支付难题提供了可持续的制度化路径。像CAR-T这类产品，商保目录通过和企业协商，拿到了15%到50%不等的价格折扣，降幅虽然没基本医保谈判大，但给保险公司设计产品打了基础。国家医保局给商保目录药品提供了三除外政策支持，不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关病例可不纳入按病种付费范围，扫清了这些药品进医院的制度障碍。高临床价值的创新药有合理的支付渠道，基本医保保证普惠可及，商保探索高端、前沿的可及，两者一起构成更有韧性的支付网络。长远来看，这给商业健康保险市场开辟了明确的发展空间，鼓励保险公司围绕目录开发多样化健康保险产品，最终推动多元化医疗支付生态成熟，减轻基本医保的长期压力，满足民众多层次的健康需求。

经过八年的持续实践，国家医保药品目录动态调整机制已经从探索走向成熟稳定。这种成熟不只是体现在每年一次的常态化操作，更体现在越来越强的产业引导功能上。今年调整坚持有进有出优化结构，调入114种药品的同时，调出29种临床已被替代或长期没生产供应的药品，保证医保基金的使用效率。

从更宏观的角度看，这套成熟、透明的目录调整机制，把临床需求、患者获益、基金效率和产业升级这些目标协同起来，通过累计超4600亿元的基金支出杠杆效应，给中国制药业提升全球竞争力提供了关键的国内市场支撑。企业能在预期稳定的情况下，规划长期研发战略，专心攻克真正重要的疾病领域。

不过，药品进了目录不代表患者就能顺利用上，之前就有患者遇到过救命药进医保却在医院开不到的情况。不管是基本医保目录里的国谈药，还是商保目录里的高价创新药，后续医院端的准入和供应保障还得跟上。像商保目录里的药品，虽然有三除外政策支持，但公立医院受绩效考核、临床使用经验不足等因素影响，医生用药仍有顾虑，后续还需要通过优化双通道药房等方式，让目录里的药真正能到患者手里，这样才能让医保谈判和双目录建设的价值真正落地。

参考来源：

[1] 国家医疗保障局，人力资源社会保障部.国家医保局人力资源社会保障部关于印发《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录》以及《商业健康保险创新药品目录》（2025年）的通知(医保发〔2025〕33号).

[2] 国家医疗保障局.支持创新药高质量发展的若干措施(医保发〔2025〕16号).

[3] 郭晋晖.每年万亿医保基金如何支持创新药？国家医保局详解.第一财经

[4]《中国医疗保险》杂志.医保商保“双目录”发布，释放了哪些关键信号？.昆明市医疗保障局

[5] 医保商保“双目录”出炉这些重点值得关注.中国青年报

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