多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆性浆细胞恶性增殖疾病，对于适合移植的新诊断多发性骨髓瘤（NDMM）患者，完整治疗路径包含诱导化疗‑自体造血干细胞移植‑巩固‑长期维持治疗。维持治疗是整体治疗链条中关键一环，目标为维持缓解深度、延长无进展生存时间。部分患者会出现免疫调节剂不耐受，此时口服蛋白酶体抑制剂伊沙佐米是可选维持方案。本文分享1例R‑ISS Ⅲ期标危NDMM患者，经PAd/PCd诱导‑ASCT-Vd/VRd巩固治疗，序贯伊沙佐米长期维持治疗，随访至2026年8月，获得长达68个月维持治疗时长的真实临床病例。
专家简介
伍志梅 教授
副主任医师
桂林医科大学第一附属医院血液内科副主任
广西医学会血液病学分会常委
广西医师协会血液学分会委员
广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
广西临床肿瘤学会淋巴瘤专家委员会常委
桂林医学会血液科分会常委兼秘书
病例简介
患者：女性，62岁，2018‑11‑28入院
主诉：四肢胀痛1年余，加重伴消瘦3月。
现病史：患者2017年无明显诱因出现四肢胀痛，行走时加重，休息后可缓解，无关节畸形、发热咳嗽、头晕头痛，自行使用药酒及外院药物治疗，症状可短暂缓解。2018年8月四肢胀痛明显加重，行走困难。外院完善检查，免疫固定电泳IgA+λ阳性；骨髓细胞学：幼稚浆细胞15%，成熟浆细胞10%，确诊多发性骨髓瘤。为进一步收治入我院。近3个月体重下降5kg，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。
既往史：高血压病史20余年，血压最高170/110mmHg，长期口服尼群地平、依那普利，血压控制尚可；慢性咽炎、鼻窦炎、慢性胃炎病史。无其他特殊病史。
体格检查：神志清楚，轻度贫血貌；脊柱椎体无压痛、叩击痛；其余查体未见明显异常。
入院后关键检查结果
实验室检查
1）血常规：WBC 6.8×10⁹/L，RBC 3.05×10¹²/L，HGB 86g/L，PLT 219×10⁹/L；外周血涂片未见异常细胞。
2）生化：总蛋白85.1g/L，白蛋白27.7g/L，球蛋白57.4g/L；β2‑微球蛋白6.09mg/L（IMWG高危）；肾功能、乳酸脱氢酶、电解质均处于正常范围。
3）免疫球蛋白：IgM 0.19g/L，IgA 43.11g/L，IgG 3.54g/L；κ轻链0.77g/L，λ轻链7.3g/L。血清蛋白电泳M带占30.3%，血清M蛋白25.5g/L；免疫固定电泳IgA+λ阳性。
4）外院骨髓涂片：幼稚浆细胞15%，成熟浆细胞19%。
5）FISH检测：D13S319、IGH、1q21、p53、RB1全部阴性，无高危细胞遗传学异常。
影像学及心脏评估
1）骨关节及胸部影像：右侧胫骨上端骨髓水肿；双侧膝关节退行性改变，内侧半月板后角Ⅰ度变性；关节腔、腘窝间隙积液；肩关节平片未见异常；双肺下叶少许纤维化灶，心脏稍增大。
2）心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，轻度肺动脉高压，左室舒张功能减退，EF值59%，可疑心脏淀粉样变。
临床诊断
1.多发性骨髓瘤（IgA+λ型，DS分期Ⅲ期A组，ISS-Ⅲ期，R‑ISS Ⅱ期，细胞遗传学标危）
2.骨髓瘤骨病
3.心脏淀粉样变？
4.高血压病2级（高危组）
5.慢性胃炎
治疗经过
第一阶段
诱导化疗+自体造血干细胞移植（ASCT）
1.2018‑12‑01起予以PAd方案诱导化疗（硼替佐米+脂质体多柔比星+地塞米松）。第3疗程后疗效评估达到VGPR；第5疗程更换PCd方案（经济原因更换），疗效评估达到CR。
2.2019‑04‑11行VP‑16+G‑CSF干细胞动员，采集CD34⁺细胞12.7×10⁶/kg，采集量达标。
3.2019‑06‑19美法仑200mg/m²预处理，2019‑06‑21回输自体干细胞；+11天粒细胞、血小板顺利植入，移植过程顺利。
第二阶段
移植后巩固治疗
1.2019‑11‑28启动Vd方案巩固治疗，巩固期间反复出现肺部感染、肺炎。
2.2020‑01‑23感染控制、血象恢复后更换VRd方案巩固治疗；2020‑02‑11发生带状疱疹，予以抗病毒对症处理。
第三阶段
维持治疗（方案两次转换）
1.2020‑03‑16启动Rd（来那度胺+地塞米松）方案维持治疗；治疗过程出现反复血小板下降、皮肤瘙痒，提示来那度胺不耐受。2020‑11‑05复查疗效达到sCR。
2.因来那度胺不耐受，更换为Id方案（伊沙佐米4mg+地塞米松）维持；治疗期间出现骨髓抑制，中性粒细胞、血小板降低，逐步下调伊沙佐米、地塞米松剂量。
3.后续根据病情逐步过渡为伊沙佐米3mg单药维持；病程中间先后遭遇新冠、乙流病毒感染，给予对症支持。出现生化复发2023-12改为4mg单药维持治疗。
4.自启动伊沙佐米维持起，至末次随访2026‑08‑05，伊沙佐米维持总时长68个月。
病程后期出现生化复发：免疫固定电泳持续阳性，血清M蛋白呈低水平波动，无CRAB症状，持续伊沙佐米单药继续随访观察。
疗效评估
主要时间节点疗效汇总
生化复发后随访
（2023‑08‑03～2026‑08‑05）
2023‑08‑03起免疫固定电泳转为阳性；2023‑12提示少量M蛋白，有生化复发趋势。伊沙佐米3mg改4mg 后续血清M蛋白呈低水平波动：4.8g/L→1.94g/L→1.82g/L→1.70g/L→3.36g/L→1.56g/L，末次随访2026‑08‑05血清M蛋白3.46g/L，免疫固定电泳持续阳性，无CRAB相关临床症状，继续伊沙佐米单药维持，密切监测随访。
专家点评
本病例为细胞遗传学标危、ISS Ⅲ 期、R-ISS Ⅱ 期 IgA-λ 型新诊断多发性骨髓瘤（NDMM），完整呈现了适合移植患者从诱导化疗、自体造血干细胞移植（ASCT）、巩固治疗到长期维持治疗的全流程管理，是一则兼具治疗规范性与个体化调整价值的真实世界临床案例。
该患者 2018 年初诊时存在贫血、骨病、高球蛋白血症，同时可疑合并心脏淀粉样变。按照当时的多发性骨髓瘤分期标准，患者 β₂-微球蛋白 6.09mg/L、白蛋白 27.7g/L，符合ISS Ⅲ 期；FISH 检测未见 D13S319、IGH、1q21、p53、RB1 等高危细胞遗传学异常，乳酸脱氢酶水平处于正常范围，因此R-ISS 分期为 Ⅱ 期，属于细胞遗传学标危、基线肿瘤负荷较高的人群。需要说明的是，β₂-微球蛋白＞5.5mg/L 作为独立高危预后因素，是 2025 年 IMWG 更新的分层标准，该患者初始诊疗时并未执行此标准，整体治疗分层与决策均基于当时的诊疗规范制定。这类临床分期偏晚的患者，通过规范的 “诱导-ASCT-巩固-长期维持” 完整治疗路径，仍有机会实现深度缓解并延长生存，其中长期维持治疗是巩固疗效、延缓疾病进展的关键环节。
诱导阶段初始选择 PAd（硼替佐米 + 脂质体多柔比星 + 地塞米松）方案，3 疗程后即获得 VGPR，肿瘤负荷快速下降；考虑患者经济因素与长期治疗的可负担性，第 5 疗程更换为 PCd（硼替佐米 + 环磷酰胺 + 地塞米松）方案，后续疗效评估达 CR，在兼顾患者经济情况的前提下仍实现了深度缓解，为后续自体造血干细胞移植创造了良好条件。患者干细胞动员采集顺利，美法仑预处理后自体干细胞成功植入，完成了适合移植 MM 的核心治疗环节。
移植后巩固阶段，患者先予 Vd（硼替佐米 + 地塞米松）方案巩固，治疗期间反复出现肺部感染，提示移植后早期免疫功能低下，暂不加用免疫调节剂以降低感染风险。待感染得到有效控制、血象恢复后，于 2020 年 1 月升级为 VRd（硼替佐米 + 来那度胺 + 地塞米松）方案强化巩固；治疗期间出现带状疱疹，予抗病毒对症处理后好转。这一治疗调整体现了移植后巩固阶段的个体化原则：需根据患者免疫状态、感染风险与血液学耐受性逐步调整治疗强度，在保障安全性的前提下实现巩固深度。
维持治疗是本病例的核心亮点。患者首先选用 Rd（来那度胺 + 地塞米松）标准维持方案，治疗后达到 sCR，但治疗过程中出现反复血小板减少、皮肤瘙痒，考虑来那度胺不耐受，遂更换为 Id（伊沙佐米 + 地塞米松）方案维持。换用伊沙佐米后，根据患者骨髓抑制的不良反应逐步调整剂量，从联合地塞米松过渡至伊沙佐米 3mg 单药维持，期间历经新冠、乙流等病毒感染，予对症支持治疗后均能顺利恢复，可持续维持治疗。
随访过程中患者出现免疫固定电泳转阳、血清 M 蛋白低水平波动，但尚未达到 IMWG 定义的生化复发标准（血清 M 蛋白较缓解最低值升高≥25% 且绝对值≥5g/L），仅为缓解深度轻度回落。针对这一情况，临床并未立即启动挽救性化疗，而是将伊沙佐米剂量从 3mg 上调至 4mg 单药维持，后续血清 M 蛋白持续处于低水平波动状态，无 CRAB 相关器官损害症状。截至末次随访，伊沙佐米维持治疗总时长达 68 个月，充分体现了伊沙佐米口服给药方便、整体耐受性良好、适合长期居家维持治疗的优势。
本病例为临床实践带来多方面启示：① ISS Ⅲ 期、细胞遗传学标危的 NDMM 患者，即使基线肿瘤负荷较高，经规范的全流程治疗仍可实现长期疾病控制，长期维持治疗是不可或缺的组成部分；② 诱导阶段可在保证疗效的前提下，结合患者经济情况个体化选择治疗方案，提升长期治疗的可及性；③ 移植后巩固治疗需循序渐进，根据感染控制情况与血象恢复状态逐步升级治疗强度，平衡疗效与安全性；④ 对于来那度胺不耐受的移植后患者，伊沙佐米是长期维持治疗的有效替代选择，临床可根据不良反应灵活调整剂量，单药维持同样可实现长期疾病稳定；⑤ 对于维持治疗中出现 M 蛋白复现、但未达生化复发标准的患者，无需急于更换挽救治疗方案，可通过优化维持治疗剂量、密切监测随访的策略处理，在疾病控制与患者生活质量之间取得平衡，但若出现 M 蛋白进行性升高或临床复发征象，则需及时启动挽救治疗。
本病例的局限性在于，患者初诊可疑心脏淀粉样变，但未进一步完善病理检查明确诊断，长期随访中心脏功能的动态变化数据不够充分。总体而言，该真实世界病例为国内细胞遗传学标危、免疫调节剂不耐受的多发性骨髓瘤患者的长期维持治疗策略提供了有价值的实践参考。
病例整理：伍志梅
点评专家简介
王晓桃 教授
教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师
桂林医科大学第一附属医院血液科主任
广西139计划医学高层次骨干人才
桂林医科大学血液科带头人
中国医师协会血液科医师分会第六届委员会委员
中华医学会血液学分会第十一届、十二届委员会浆细胞疾病学组成员
中国初级卫生保健基金会血液病学专业委员会常委
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会委员
广西医学会血液病分会副主任委员
广西抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
广西抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
广西医师协会血液病分会常委
桂林医学会血液病分会主任委员
主持国家自然科学基金3项，广西自然科学基金4项
发表各类学术期刊包括SCI收录的科研论文50余篇
获广西科技进步奖、广西卫生适宜技术推广奖、桂林市科技进步奖
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