前沿对话 | 从循证证据到全程管理，中日专家共话老年晚期NSCLC个体化治疗

老年肺癌的诊疗，历来是肿瘤领域最难标准化处理的部分。大会主席宋勇教授在开场致辞中指出，老年晚期 NSCLC 的治疗很少能只靠一套指南解决，更多依赖各地在真实人群中积累的判断与取舍，这正是本次会议邀请不同国家、不同地域专家分享其临床经验的原因。共同大会主席李峻岭教授从宏观层面指出，我国已经进入老龄社会，老年肺癌的诊疗需求将持续扩大，本次会议因此具有重要的现实意义。

来自日本神户微创癌症医疗中心的Akito Hata教授带来了题为“What Does ‘Vulnerable’ Mean? Treating NSCLC in Elderly/Poor PS Patients”的报告。日本临床肿瘤研究组（JCOG）将老年肿瘤患者分为健康（healthy）、脆弱（vulnerable）、衰弱（frail）三类：健康者接受与年轻患者相同的标准治疗，明确衰弱者以最佳支持治疗为主，二者均无争议；真正困难的是介于其间的脆弱患者，标准治疗能否取得相当的疗效与安全性，尚无定论。

驱动基因阴性、PD-L1 1%–49%的患者中，化疗缓解率与疾病控制率较高但持久缓解有限，ICI缓解率较低却可能带来持久缓解。免疫单药的长期随访数据已证实其在PD-L1阳性人群中的生存获益；而日本纳入逾千例≥75岁患者的真实世界研究（NEJ057）显示，ICI联合化疗与ICI单药的PFS、OS曲线相近，联合组≥3级免疫相关不良事件反而更多，因此对于PD-L1阳性的老年患者，推荐ICI单药。对于肿瘤负荷较高、需要尽快缓解的患者，化疗联合ICI仍有其价值，但方案选择需格外审慎：CheckMate 9LA与KEYNOTE-189中≥75岁亚组的OS HR分别为1.21与2.09^[1,2]，而以阿替利珠单抗为基础的IMpower132与IMpower130相应亚组的HR为0.77与0.54^[3,4]。Hata教授同时提醒，上述亚组样本量有限，解读时需保持谨慎。

安全性是另一重考量，对老年患者尤为关键。机制上，抗PD-L1抗体在阻断PD-L1/PD-1通路的同时保留了PD-L2/PD-1信号，可能减少对免疫稳态的影响。日本上市后监测数据显示，阿替利珠单抗二线及后线治疗中间质性肺病发生率为3.21%（83/2578），纳武利尤单抗与帕博利珠单抗的相应数据分别为9.57%与10.6%。Hata教授指出，不同监测研究之间不宜直接比较，但这一差异与抗PD-L1抗体的作用机制相互印证；同时，ICI疗效与免疫相关不良事件存在相关性，关键在于早期识别与及时处理。

肾功能与TTF-1状态往往成为方案选择的实际决定因素。肌酐清除率（CCr）为45 mL/min时，培美曲塞血浆清除率较90 mL/min时降低32%、预测AUC升高48%；TTF-1阴性患者中，培美曲塞方案的PFS与OS亦劣于非培美曲塞方案（3.6 vs 6.0个月，P = 0.001；4.1 vs 8.0个月，P < 0.001）^[5]。此类患者更宜选用白蛋白紫杉醇骨架的IMpower130方案：按基线CCr分层的分析显示，45 mL/min≤CCr<60 mL/min亚组中，阿替利珠单抗联合化疗组的中位PFS为7.0 vs 2.9个月（HR=0.46）^[6]；专门纳入CCr 15～45 mL/min患者的II期RESTART研究中，该方案中位PFS 7.1个月、中位OS 19.9个月、ORR 36%，耐受性良好，肾功能下降轻微^[7]。对于肾功能正常、TTF-1阳性的患者，IMpower132方案同样可供选择，针对≥75岁人群设计的CJLSG1902研究显示，该方案中位PFS 7.5个月、中位OS 16.8个月、ORR 56%，整体可耐受^[8]。

基于上述证据，Hata教授分享了脆弱老年非鳞NSCLC患者的个人治疗思路：肿瘤负荷低者可考虑ICI单药；需要肿瘤缓解者，TTF-1阳性且CCr≥45 mL/min时选择IMpower132方案，TTF-1阴性或CCr<45 mL/min时选择IMpower130方案，并根据耐受情况将卡铂调整至AUC 4～5、给药间隔延长至3～4周。他分享的一例80余岁KRAS突变患者，接受减量IMpower132方案诱导及后续维持治疗，PFS已超过5年，不良反应以2级肝功能异常、皮疹和水肿为主。Hata教授也强调，个案经验不能代表所有患者的结局，方案调整仍需结合个体情况。

老年评估是报告的落脚点。临床上通常先以G8老年筛查量表（总分0–17分）初筛，≤14分提示功能受损，需进一步行全面老年综合评估（CGA）。GAP70+研究显示，评估指导下的干预使约半数患者在起始即调整剂量，虽未改善总生存，却显著降低了严重不良反应。Hata教授认为，治疗决策需要客观评估作为依据，老年评估的价值在于真正用于调整方案。

来自中南大学湘雅医院李敏教授带来了题为“从共识到实践：老年晚期肺癌分层诊疗与湘雅全程管理探索”的报告。李敏教授指出，老年肺癌面临两个层面缺口：临床研究中≥65岁患者仅占22.9%，远低于真实世界的56.0%，研究人群的中位年龄比真实世界低约11岁，证据外推因此受限；实践中治疗不足与评估缺失并存，约40%的老年肺癌患者未接受抗肿瘤治疗，高龄组达66%，而60%的肿瘤医师未使用正式的老年综合评估。而临床实践中超过40%的老年患者体能状态较差或合并多种疾病。

由CSCO老年肿瘤防治专家委员会（老肿会）牵头制定的《老年晚期肺癌治疗专家共识》于2025年首次发布，此后每年基于最新研究进展进行更新。2026版共识[9]纳入免疫、ADC、双抗等新证据，形成9条推荐意见，核心内容涉及以下方面：年龄分层将65岁以上患者分为低龄（65–74岁）、中龄（75–84岁）与高龄（85岁及以上）；将老年综合评估确立为贯穿全程的核心环节，沿“筛查—评估—干预”路径推进，2026版另新增心肺功能评估条目；分层治疗则按驱动基因状态、化疗耐受性与PD-L1表达确定方案，驱动基因阳性者优选靶向，可耐受化疗的低龄、中龄患者推荐免疫联合化疗，ADC类药物可用于低龄患者后线治疗。

在老年综合评估环节，G-8量表作为快速筛查工具被2026版共识完整收录。量表共8个条目，涵盖进食量、体重变化、活动能力、精神心理状态、体重指数（BMI）、多重用药、自评健康状况及年龄，总分0～17分，≤14分提示存在功能受损，建议进一步行全面CGA。该量表简便易行，适用于诊疗场景中的快速评估，同时具有预后价值：法国ELCAPA前瞻性队列显示，G-8评分≤14分与老年肿瘤患者1年及3年死亡风险升高显著相关（aHR分别为4.3和2.9，均P<0.0001）^[10]。

表. G-8量表条目与评分标准（来源：《老年晚期肺癌治疗专家共识》2026版）

另外《共识》的价值取决于能否落地。湘雅医院将呼吸科、胸外科、肿瘤科、老年病科、放射科、病理科等纳入常态化MDT，年会诊疑难病例超800例，并把老年医学正式纳入团队，使老年评估在决策之前即介入；同时以全病程管理贯通院前准备、双向转诊、院后随访与远程健康管理。院外环节仍是薄弱之处，而远程症状监测本身也面临告警过多、依从衰减的困扰。为此，湘雅医院正依托全病程管理基础，探索借助可穿戴设备与人工智能（AI）推进全病程智能化管理。

来自上海市老年医学中心李静教授带来了题为“老年肺癌诊疗的细分探索与全程管理”的报告。李静教授指出，老年患者在临床研究中占比低，但“占比低≠不能治”：IPSOS研究显示，对于不适合含铂化疗的老年/体弱NSCLC患者，一线阿替利珠单抗单药在改善总生存的同时，3～4级治疗相关不良事件（16% vs 33%）与治疗相关死亡（1% vs 3%）均少于化疗^[11]，为共识主张的“个体化、积极治疗”提供了循证支撑。然而能获益不等于能落地，既往共识解决了“怎么评、怎么分层、怎么选药”，仍留下三处空白：老年证据多来自亚组分析、年龄切点不统一；共识以医生视角书写，缺少患者端版本；EGFR、ALK等特定场景的精准用药与不良反应管理仍显笼统。对此，一方面，专家们正在细分领域进一步探索，《老年EGFR突变非小细胞肺癌多学科诊疗专家共识》与《ALK阳性非小细胞肺癌共病管理专家共识》均在撰写中，分别聚焦一线治疗强度分层与安全性管理、长期用药下的共病管理；另一方面，只有把专业的共识转化为老年人听得懂、用得上的内容，才能真正提升医患沟通的效率，2026版《老年肺癌诊疗共识（患者版）》^[12]由此应运而生。

患者版共识由CSCO老年肿瘤防治专家委员会牵头，以改良Delphi法制订，患者组织全程参与修订，形成七大板块16条意见，覆盖科普认知、筛查与就诊准备、诊断、治疗、不良事件管理、随访康复与安宁疗护以及经济管理全流程，把临床决策点转化为患者可执行的具体动作；配套的诊间折页、候诊区海报等适老化载体，让共识“带得走、贴得上”。作为医患沟通的同一份底稿，患者版共识既帮助患者少走弯路，也让医生少做重复解释，把门诊时间留给个体化判断。

上海市老年医学中心的实践提供了落地样本。中心是上海市重大医疗建设项目，核定床位1000张，为国家老年疾病临床医学研究中心分中心，自2023年10月起由复旦大学附属中山医院运营并实行同质化管理。围绕共识要求，中心搭建了涵盖评估、专病门诊、MDT、智能管理与科研的完整体系，使每一条共识要求都有对应的落地载体。评估体系覆盖五个节点：≥65岁患者入院即行G8筛查，≤14分或VES-13≥3分者进入CGA，CARG提示3～4级毒性风险则调整方案，治疗期间持续监测，随访阶段借助AI预警。门诊设五个特色专病入口；MDT采用“7+Plus”模式，由呼吸科牵头，联合胸外科、放射科、放疗科、核医学部、药学部、病理科固定七个学科，再按病情动态加入心理、营养、康复、心内、内分泌等科室。院外管理依托适老化AI全程管理平台与GPT“云加端”模式，串联筛查、会诊与随访。中心同时推进专病数据库与生物样本库建设，并较早提出“肺癌共病”概念，关注晚期肺癌合并慢阻肺人群的个体化策略。

圆桌讨论由四川大学华西医院李潞教授主持，Akito Hata教授、康复大学青岛中心医院季有信教授、中山大学肿瘤防治中心刘俊玲教授、海军军医大学第一附属医院石荟教授、天津医科大学第二医院王海涛教授共同参与。

Akito Hata教授指出，PD-1与PD-L1抗体在老年患者中的有效性与耐受性确有差异，PD-L1在疗效与安全性上的表现，是日本专家在老年患者中倾向选择抗PD-L1抗体的原因之一。日本多数中心都开展老年评估、结果与预后高度相关，但真正依据评估调整决策的并不多，是比较遗憾的一点。

季有信教授主张治疗前系统评估脏器功能、基础疾病与肝肾功能，并常规邀请专科参与MDT；老年患者个体差异极大，难以用统一方案覆盖，这正是真实世界的主要挑战。

刘俊玲教授对比了中日老年晚期NSCLC个体化治疗实践，指出我国在CGA落地、老年循证、医养社区、结局指标四方面存在差距，借鉴日本经验构建功能分层的个体化治疗新范式。

石荟教授强调，关键研究几乎都缺乏75岁以上患者人群的证据，决策须在循证与经验间取得平衡；对PS较差、衰弱明显者，还需关注体内炎症因子状态。

王海涛教授认为老年患者同样可用联合治疗，关键在剂量，两药联合以半量、三药联合以三分之一量起始，据耐受情况增减。王海涛教授分享了一例85岁小细胞肺癌伴肝转移、肝昏迷患者，经三药小剂量联合治疗一周后即可下地活动，因此，掌握好剂量是一门艺术。

老年肺癌的治疗决策，本质上是在获益与耐受之间寻找平衡点。李峻岭教授在会议总结中指出，老年群体所获得的关注仍不充分，但这一局面正在改变；老年人除肺癌之外往往合并多种基础疾病，治疗上应将安全性置于首位，方案选择需综合考量患者的器官储备、耐受能力以及预期达到的治疗目标。本次会议完整、系统地讨论了国内老年肿瘤诊疗的现状与在研工作，也借助日本同行的经验提供了参照。从日本对“脆弱”的界定，到国内将老年评估嵌入决策流程，两种探索共同表明，老年肺癌个体化治疗的核心，是让治疗强度的每一次选择都有据可依。