重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《重庆市麻醉医疗文书质量评价标准（2015年版）》的通知

发布日期

2014-12-29

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

重庆市

时效性

现行有效

实施日期

2014-12-29

颁发部门

重庆市卫生和计划生育委员会办公室

正文内容

重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发《重庆市麻醉医疗文书质量评价标准（2015年版）》的通知

2014年12月29日

各区县（自治县）卫生计生委、北部新区社发局、万盛经济开发区卫生计生局，委属医疗单位，第三军医大学各附属医院、解放军324医院、武警重庆总队医院，各大型企事业单位职工医院：

　　为进一步规范我市麻醉医疗文书，提高麻醉医疗质量和服务水平，建立和完善麻醉医疗质量管理与控制体系，经研究决定下发《重庆市麻醉医疗文书质量评价标准（2015年版）》（以下简称《评价标准》）。该《评价标准》作为全市各类各级医疗机构麻醉科文书质量体系自评标准和重庆市麻醉医学科临床医疗质量控制中心检查督导时的质量评价标准。请各级各类医疗机构结合麻醉科实际工作，认真组织学习，切实遵照执行。各区县卫计委务必及时转发到各级各类医疗机构。

　　重庆市麻醉医疗文书质量评分标准（2015年版）

　　总得分：评审人：

记录单	缺陷项目	缺陷等级	扣分原因	扣分
麻醉前访视记录单（或麻醉前快捷评估单）总分20分	缺记录单	严重缺陷
	记录单有缺项，每项扣0.5分	一般缺陷
	记录不规范：简化字、不规范缩写、有涂改，修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字、代签字扣5分；签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
麻醉知情同意书总分20分	缺同意书	严重缺陷
	记录有缺项：每项扣0.5分	一般缺陷
	书写不规范：简化字、不规范缩写、有涂改、修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字、代签字扣5分；签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
麻醉记录单总分60分	缺记录单	严重缺陷
	记录不规范：简化字、不规范缩写、有涂改、修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字或代签字扣5分，签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
	记录缺陷：抢救记录、重要手术步骤记录、输血起止时间点记录、血气检查记录、无具体已实施手术名称，每项扣0.5分	一般缺陷
	气腹手术气腹压、吸痰记录、椎管内病人麻醉上下阻滞平面、呼吸音、单肺通气起止时点，每项扣0.5分	一般缺陷
	麻醉总结、液体治疗、出血、尿量、体温、术后随访记录、随访签名、随访时间、手术室外拔管时间或转归记录，每项扣0.5分	一般缺陷
	手术间直接送病房或ICU者，无出室标准记录扣2分	一般缺陷
	其他欠规范处，酌情扣0.1~0.5分	一般缺陷
麻醉恢复记录单总分20分	缺记录单（进入麻醉恢复是室者）	严重缺陷
	记录不规范：简化字、不规范缩写、有涂改、修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字、代签字扣5分，签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
	记录缺项：出室标准、时间点、抢救记录每项扣2分，呼吸音记录、吸痰记录、液体治疗、拔管时间等每项扣0.5分	一般缺陷
PCA记录单总分10分	缺记录单（安置PCA泵者）	严重缺陷
	记录不规范：简化字、不规范缩写、有涂改、修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字、代签字扣2分，签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
	记录缺项： VAS评分，缺并发症、不良反应诊治、时间记录等每项扣0.5分	一般缺陷
体外循环记录单总分20分	缺记录单（体外循环患者）	严重缺陷
	记录不规范：简化字、不规范缩写、有涂改、修改不规范，每项扣0.5分	一般缺陷
	签字不规范：无签字、代签字扣5分，签字不完整、签字无职称，每项扣0.5分	一般缺陷
	记录缺项：并体外循环时间、全体循环时间，扣5分，缺血气单、缺随访记录、缺时间等每项扣0.5分	一般缺陷

　　说明：
　　1、麻醉病历质量评定标准包括六个部分，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。每部分总分扣完为止，不得为负分。
　　2、评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：病历评分≥85分为甲级病历，70.1-84.9分为乙级病历，≤70分为丙级病历。严重缺陷一项即为丙级病历。
　　3、麻醉文书含访视单、知情同意书、麻醉记录单总分100分，
　　4、麻醉文书包含访视单、知情同意书、记录单、恢复记录单、PCA记录单、体外循环记录单总分超过100分，折算为100分计算。
　　5、职称分类：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。

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