关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见

发布日期

2015-04-10

发文字号

沪民救发[2015]21号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

2015-04-10

颁发部门

市医疗保险办公室、市总工会、市发展和改革委员会、上海市民政局、市卫生和计划生育委员会、市人力资源和社会保障局、市红十字会、市财政局

正文内容

关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见

沪民救发[2015]21号

2015年4月10日

各区（县）发改委、财政局、民政局、卫生计生委、人保局、医保办、总工会、红十字会：

　　为缓解困难群众的医疗负担，提供便捷的医疗救助服务，改变目前的医疗救助模式，根据国务院《社会救助暂行办法》，国家民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发[2009]81号）精神，以及国家及本市深化医药卫生体制改革文件要求，在总结本市2009年以来医疗救助“一站式”服务试点工作开展情况基础上，结合本市实际，就本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作提出如下指导意见：

　　一、指导思想和基本原则
　　（一）指导思想。按照国家医改“保基本、强基层、建机制”的总体要求，坚持以人为本、执政为民的工作理念，深化和贯彻本市医药卫生体制改革的精神，创新机制，加强管理，改进服务，着力解决城乡困难群众最关心、最直接、最现实的基本医疗保障问题，努力实现困难群众“病有所医”的目标。
　　（二）基本原则。坚持有利于减轻困难群众医疗费负担，使困难群众从医改中切实得到实惠；坚持有利于推进医改措施的落实，将救助政策与社区首诊、签约服务、定向转诊等医改措施有机结合起来，促进医改工作的深入推进；坚持尽力而为和量力而行相结合，既充分考虑困难群众的实际需求，又兼顾财力承受能力；坚持积极探索与稳妥推进相结合，及时总结经验，渐进有序推进；坚持部门联动、合力推进，确保对内运行衔接、对外操作便捷。

　　二、工作目标
　　进一步健全和完善医疗救助制度，筑牢医疗保障底线。在全市全面推广医疗救助“一站式”服务，到“十二五”末初步建立起管理运行规范、程序简便快捷、救助效果明显、服务保障优良的医疗救助实时结算服务模式，有效减轻困难群众就医负担。

　　三、主要内容
　　以区县为单位，以基本药物制度为基础，以定点医疗和家庭医生签约服务为前提，依托本市医疗机构、医保和新型农村合作医疗信息系统，建立区（县）城乡医疗救助“一站式”服务信息平台，同步结算基本医疗保险资金、职工互助保障资金、少儿住院医疗互助基金和医疗救助金，推进医疗救助由事后向事中、事前转变，实现困难人员信息共享，使困难人群就医报销更加便捷，切实减轻经济负担。
　　（一）服务模式
　　1．身份认定
　　救助对象为本市参加职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗人员，可以申请享受医疗救助“一站式”服务。街镇社区事务受理服务中心（社会救助所）负责救助对象的身份认定，同时与救助对象签订享受“一站式”服务有关权利和义务的承诺书。区（县）民政部门负责将人员信息导入医疗救助“一站式”服务信息平台，并定期进行更新。卫生计生（新农合）、总工会等部门根据民政部门提供的人员信息，锁定人员信息，在统一平台集中办理相关费用结算，不再受理享受医疗救助“一站式”服务的对象的个人申请事项。
　　2．定点医疗机构
　　医疗救助“一站式”服务采取定点医疗机构提供服务的形式。定点医疗机构由各区（县）民政部门会同卫生计生行政部门共同确定，一般为辖区内区属一、二级医疗机构，原则上辖区内社区卫生服务中心须全部纳入定点医疗机构范围。已经开展医联体试点的区县也可以将医联体内的三级医疗机构纳入医疗救助“一站式”服务定点医疗机构。
　　3．家庭医生签约
　　救助对象须主动与户籍所在区（县）一家定点社区卫生服务中心签订家庭医生服务协议，社区卫生服务中心将签约信息及时反馈至医疗救助“一站式”服务信息平台。
　　4．就诊流程
　　救助对象就诊实行区域内签约、社区首诊、梯度就医、按需转诊制度。首诊需在签约家庭医生所在社区卫生服务中心，确因病情需要的，根据严重程度，由首诊医生出具转诊证明，转往定点区属二级医疗机构或定点三级医疗机构。
　　（二）资金结算
　　1．区（县）所属定点医疗机构、定点三级医疗机构按月将“一站式”服务汇总数据通过“一站式”服务信息平台直接申报至区（县）民政部门。区（县）民政部门负责对申报数据进行核对和审核，并根据统计汇总数据，按月与定点医疗机构结算“一站式”资金。
　　2．区（县）民政部门根据医保、卫生计生及红十字会等部门提供的当年度个人医保综合减负数据、新农合大病保险数据、少儿住院互助基金大病门诊报销数据及居民大病保险数据，以返还、抵扣的方式与救助对象个人进行有关资金的清算。
　　（三）信息平台建设
　　由区（县）民政部门牵头建立医疗救助“一站式”服务信息平台（功能模块），分别与市救助系统、区（县）定点医疗机构医院信息系统建立数据交换关系。“一站式”服务信息平台（功能模块）定期从市救助系统获取救助对象身份信息，并传送给定点医疗机构以确认对象身份；同时信息平台（功能模块）将定点医疗机构反馈的救助对象就医信息，反馈至区县民政救助系统，经审核后，上传至市救助系统，最终实现数据交换及医疗救助实时结算功能。

　　四、职责分工
　　医疗救助“一站式”服务推进工作纳入本市深化医药卫生体制改革的重要内容，由市民政局牵头，市发改委（市医改办）、市人保局（市医保办）、市卫生计生委、市财政局、市总工会、市红十字会、申康医院发展中心等部门参与，定期讨论和解决推进中遇到的困难和问题。区县须建立由相关部门组成的区（县）医疗救助“一站式”服务工作推进协调机制。
　　市民政局负责制定本市医疗救助“一站式”服务工作相关方案，负责和各部门的沟通协调，负责社会救助系统和相关部门信息的衔接；区（县）民政部门并做好救助对象的身份认定、信息更新和维护、资金结算及管理和相关协调工作。
　　市人保局（市医保办）配合市民政部门做好医疗救助“一站式”服务信息平台的衔接工作；负责提供城镇职工基本医疗保险综合减负、居民大病保险等相关信息，并加强对相关医保事务的监管。
　　市卫生计生委指导区（县）卫生计生委加强对区属定点医疗机构的服务管理，规范医疗服务行为；协调有关单位提供救助对象新农合大病保险相关信息。区（县）卫生计生委配合区县民政部门做好医疗救助“一站式”服务信息平台的衔接工作。
　　申康医院发展中心配合做好医联体内定点三级医疗机构相关工作。
　　市财政局加强对各项资金的监督和管理，医疗救助“一站式”服务建设所需经费由区（县）财政按规定列入部门预算。
　　市总工会负责对参加互助保障救助对象的身份认定、信息交换、数据统计汇总以及互助保障资金的结算工作。
　　市红十字会负责对参加少儿住院医疗互助基金救助对象的身份认定、信息交换、数据统计汇总以及少儿互助住院基金的结算工作。

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