解读“两定”管理实施细则

发布日期

2021-08-27

发文字号

信息分类

指导原则

有效地区

湖南省

时效性

现行有效

实施日期

颁发部门

湖南省医保局

正文内容

2021年8月24日，湖南省医保局印发了《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕35号)和《湖南省零售药店医疗保障定点管理实施细则(试行)》(湘医保发〔2021〕36号)(以下统称“两定管理实施细则”)，现解读如下：

　　一、背景情况

　　近年来，医药卫生体制改革不断深化，城乡基本医疗保险制度不断整合，医疗卫生服务体系发展迅速，医药机构数量明显增加，特别是医养结合、“互联网+医疗”等新的医疗服务需求的快速涌现，医保定点管理工作面临着新形势新环境。2020年12月30日，国家医保局印发了《医疗机构基本医疗保险定点管理暂行办法》(国家医保局第2号令)和《零售药店基本医疗保险定点管理暂行办法》(国家医保局第3号令)，从各方权责、准入管理、动态管理、考核监督等方面，对医保定点管理明晰了制度框架。为进一步规范我省医保定点管理工作，促进国家医保局有关规定在我省更好落实落地，在不改变国家医保局文件大框架、大原则的基础上，对有关内容进行了细化，对有关条款进行了增删，对有关事项做出了明确，拟定了我省两定管理实施细则，进一步促进两定管理的规范化、法治化。

　　二、主要内容

　　(一)《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》共7章、48条

　　第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。同时，对医疗机构定点管理的责任主体进行了明确。

　　第二章定点医疗机构的申请与确定，包括申请定点的医疗机构范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确了评估时限、评估结果互认问题，简化了申请办理环节和评估程序。

　　第三章定点医疗机构运行管理，严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中招标采购、价格等政策。及时报送医疗保障结算清单等信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息。开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。另外，在定点医疗机构全面放开了门诊慢性病、特殊病种、双通道管理药品等医药服务。

　　第四章经办管理服务，包括完善经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核，加强协议管理等，明确医保费用拨付时限。

　　第五章定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。

　　第六章定点医疗机构的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督，对发现的违约行为及时处理等。另外，对完善医保诚信体系建设作出了明确。

　　第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善、文件生效日期和有效期等。

　　(二)《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》共7章、42条

　　第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。同时，对零售药店定点管理的责任主体进行了明确。

　　第二章定点零售药店的申请与确定，包括申请定点的零售药店范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。明确评估时限、评估结果互认问题，简化申请办理环节和评估程序。

　　第三章定点零售药店运行管理，包括定点零售药店的权利和义务。严格执行实名就医和购药管理规定，执行医保支付、集中招标采购、价格等政策。做好处方审核和处方药管理，如实上传参保人员购药信息，配合医保行政部门监督检查等工作。另外，在定点零售药店全面放开了门诊慢性病、特殊病种、双通道管理药品等医药服务。

　　第四章经办管理服务，包括完善经办流程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理。完善医保信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，建立动态管理机制等。

　　第五章定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续约、中止和解除协议的具体情形。

　　第六章定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程的监督，对医疗保障基金使用情况、药品服务等的监督。开展社会监督，对发现的违约、违法行为及时处理等。另外，对完善医保诚信体系建设作出了明确。

　　第七章附则，包括办法的适用范围，名词解释，协议范本及经办规程的制定完善、文件生效日期和有效期等。