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2011-07-05
沪卫中医[2011]32号
地方性法规和规章
上海市
现行有效
2011-07-05
上海市卫生局
| 姓 名 | 性 别 | 出生年月 | 照 片 | |||||
| 籍 贯 | 民 族 | 职 称 | ||||||
| 执业状况 | 执业医师□ 执业助理医师□ | 职 务 | ||||||
| 工作单位 | 联系电话 | |||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | |||||||
| 学习情况 | 毕业学校 | 所学专业 | ||||||
| 学历/学位 | 学制年限 | 毕业时间 | ||||||
| 临床情况 | 从事临床年限 | 擅长病种 | ||||||
| 培训经历 | ||||||||
| 单位意见 | (盖章) 年 月 日 | |||||||
| 区县卫生局意见 | (盖章) 年 月 日 | |||||||
| 备注 | ||||||||
| 序号 | 单 位 | 姓 名 | 性别 | 出生年月 | 职 称 | 联系方式 | 培训经历(骨干或全科) |
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