关于印发江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）的通知

发布日期

2009-05-20

发文字号

苏医管[2009]13号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

江苏省

时效性

现行有效

实施日期

2009-05-20

颁发部门

江苏省医疗保险基金管理中心

正文内容

关于印发江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）的通知

苏医管[2009]13号

2009年5月20日

　　为贯彻落实《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》(国发[2009]12号)精神，着力解决参保人员异地就医结算难的问题，我中心制定了《江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）

　　为进一步完善我省医疗保障管理服务体系，妥善解决参保人员异地就医过程中存在的结算周期长、个人垫付资金负担重等突出的民生问题，更好地为广大参保人员提供规范、优质、便捷的医疗保险经办服务，特制定江苏省医疗保险异地就医省内联网结算经办服务规程（试行）。

　　一、范围对象
　　有下列情形之一的参保职工可申请办理在本省范围内的异地就医：
　　（一）异地安置退休人员；
　　（二）长居外地退休人员和长期驻外工作、学习的人员（6个月以上）；
　　（三）因大重病等需要转外就医的人员。
　　上述（一）和（二）情形以下简称“长期驻外人员”。

　　二、定点就医
　　（一）长期驻外人员可在居住地选择2－3家医疗保险定点的医疗机构定点就医；
　　（二）转外就医人员可在参保地规定的转外就医定点医疗机构范围内选择一家定点就医。

　　三、申请登记
　　异地就医的申请登记手续办理由参保地医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责。
　　（一）符合长期驻外条件的参保人员，需填写《参保人员异地就医申请表》（见附件1），提交至参保地经办机构；
　　（二）转外就医人员，由参保地医疗机构出具符合要求的《参保人员转外就医审批表》（见附件2），提交至参保地经办机构；
　　（三）参保地经办机构进行审核，确认就医地定点医疗机构，提交异地就医人员相关信息至医疗保险异地就医省内联网结算平台（以下简称省平台）。并将审核盖章后的《参保人员异地就医申请表》或《参保人员转外就医审批表》,交予异地就医参保人员。

　　四、信息变更
　　（一）长期驻外人员若异地居住地或定点医疗机构发生变更，或转外就医人员在异地医疗期间如需再次转院治疗的，均可通过江苏劳动保障网或直接向参保地经办机构申请变更，并经其审核确认。
　　（二）异地就医人员的待遇享受状态如发生暂停、恢复、终止等变更，参保地经办机构必须及时将办理结果上传至省平台。

　　五、卡的管理
　　（一）长期驻外人员，凭本人身份证和参保地出具的《参保人员异地就医申请表》，至就医地经办机构办理和领取就医地医疗保险卡或社会保障卡。
　　（二）转外就医人员，凭本人身份证（代办人员需同时出示代办人员身份证）和《参保人员转外就医审批表》，至就医地经办机构办理和领取异地就诊卡（异地就诊卡只限用于转外就医人员）。
　　（三）就医地经办机构在审核异地就医人员提供的材料，并接收省平台提供的异地就医人员相关信息后，应及时办理异地就医人员就诊时所需的卡，并将审核办理结果及时上传至省平台。
　　（四）上述卡的挂失、补卡事宜在就医地经办机构办理。
　　（五）转外就医人员本次就医结束后，异地就诊卡自行失效。

　　六、就医待遇及服务
　　（一）异地就医人员持卡到定点医疗机构门诊或住院治疗，应执行就医地医疗机构就医流程和服务规范，医疗保险待遇实时享受，待遇标准执行参保地政策。
　　（二）各定点医疗机构应为异地参保患者提供优良的医疗服务，不得拒收异地参保患者，不得拒用异地就诊卡结算费用。同时要对就医患者进行身份识别，防范冒名就医等欺诈行为发生。
　　（三）各经办机构应针对异地就医省内联网实时结算的特点，优化服务流程，强化内部管理，为异地参保人员提供简便高效服务。

　　七、费用结算与支付
　　（一）个人费用的结算。异地就医人员持卡就诊实时结算。就医地医院要及时将异地就医人员就诊明细上传，按参保地政策结算其医疗费用，并提供相应的结算清单。住院结算清单须由本人签字。医疗费用应该由个人负担的部分，由个人直接支付就医医院；应该由医保个人帐户及统筹基金支付的部分，纳入就医地经办机构与定点医院的基金结付。
　　（二）定点医疗机构与经办机构结算。原有结算方式不变。
　　（三）经办机构之间的结算。实行互为垫付并定期按实差额结算方式。
　　省平台于每月2日前生成经办机构间清算明细及汇总统计数据；各地经办机构于每月5日前，根据省平台提供的明细及汇总数据，做好上月异地就医发生医疗费用的核对工作，确认清算信息；每月10日前省平台完成各地差额结算数据；每月15日前各地经办机构将应支付异地的医疗保险差额费用，汇至省医保中心，再由省医保中心核对，于每月20日前分汇至各应差进的经办机构。

　　八、稽核管理
　　（一）各地经办机构应加强沟通协作，建立异地就医费用稽核管理制度，强化对参保人员异地就医医疗费用的稽核管理工作。
　　（二）就医地经办机构负责对异地就医人员的就医行为和医疗机构的医疗行为进行稽核监管，负责对异地就医人员发生医疗费用的真实性、合理性进行审核，必要时将有关信息及时向参保地经办机构反馈。
　　（三）各地经办机构应将定点医疗机构为异地参保人员提供医疗服务情况纳入“协议”管理内容，并作为定点医疗机构年度考核、信用等级评定的重要依据。

　　九、其他
　　（一）各地经办机构应高度重视异地就医医疗保险经办服务工作，树立大局意识，加强合作，强化以人为本的服务理念，坚持服务为先、服务与管理并举的经办原则，切实解决好异地就医费用结算等困难问题。
　　（二）长期驻外人员发生的不在定点医疗机构的急诊费用，应回参保地作零星报销处理。
　　（三）异地就医是指参保地和就医地不在同一医疗保险统筹地区的就医行为。

　　十、本规程由省医疗保险基金管理中心负责解释。

　　附件：（略）

　　1、参保人员异地就医申请表

　　2、参保人员转外就医审批表

　　

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