随着医保基金支出首次突破3万亿元、参保覆盖稳固在95%，中国医保政策正从“扩覆盖”阶段进入“价值购买+多层支付”的新阶段。2025年12月，新版医保目录与首版商保创新药目录同步发布，2026年目录调整首次引入“预申报”机制，创新药准入的窗口期被进一步前移。本报告基于摩熵咨询《2026年中国医保政策趋势洞察》并结合公开权威资料，系统研判医保政策对创新药市场准入、商业化放量与企业证据建设的影响。
一、政策基调：医保进入“价值购买+多层支付”新阶段
2025年医保基金运行总体稳健，政策核心已从“扩覆盖”转向“保基本基础上的结构优化、价值评估和精细化治理”。截至2025年底，全国基本医保参保13.31亿人，参保率巩固在95%；基金总收入约3.59万亿元，总支出约3.0万亿元、首次突破3万亿元，收入增幅（2.7%）首次超过支出增幅（0.8%），扭转了增幅倒挂的现象，统筹基金当期结存约5257亿元，绝大多数统筹区实现结余，基金运行更趋稳健可持续。
在此背景下，医保政策趋势可拆解为三条主线：
第一条主线是“保基本、促创新”，在基金可承受的边界内支持真创新、差异化创新。
第二条主线是“商保补位”，商保创新药目录承接医保外高价值创新药，推动多层次支付发展。
第三条主线是“DRG/DIP倒逼落地”，政策关注点从“准入成功”转向“院内可用、支付可承受、价值可验证”。
三条主线共同指向一个判断：医保政策正从“目录准入”进入“价值购买+多层支付”阶段，创新药的市场逻辑被彻底改写——进目录不再等于自动放量，落地能力成为决定商业化的关键变量。
二、基金底盘：高覆盖下的结构性优化
医保不缺“覆盖”，真正约束在“如何把有限基金买成可量化的临床价值”。从人群与基金结构看，职工医保参保3.89亿人、居民医保参保9.42亿人，居民覆盖人群更多，而职工医保贡献了基金的主要收支（基金收入中职工约占69%、支出约占65%），参保结构仍在优化。
从待遇结构看，门诊增量、异地结算与长期护理成为新的管理场景。2025年门诊待遇72.15亿人次、同比增长25.51%，住院待遇2.78亿人次、同比下降3.40%；跨省门诊直接结算2.92亿人次、同比增长30.17%。长期护理保险参保约3.09亿人，待遇享受人数约188万人，由试点转向全面推开。门诊共济、慢特病、药店购药与处方流转正在成为基金增长管理的重点；老龄化下的长期护理、生育支持与异地结算扩围，要求支付规则进一步细分。
围绕“把基金花得更有效”，2025年医保系统在四个方向同步发力。目录结构优化方面，连续8年开展目录动态调整，2018年以来累计新增949种药品，2025年新增114种。支付结构优化方面，DRG/DIP 2.0在所有统筹区落地，短期住院费用95%以上按病种付费。价格采购优化方面，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9698亿元，医保目录内药品订单占比约93%。监管数据优化方面，2025年追回医保基金342亿元，国家医保信息平台累计归集定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，通过追溯码打击“回流药”骗保等违规行为。
三、目录准入：从“能申报”到“能落地”的价值筛选
医保目录调整常态化、规范化机制基本形成，2025年“双目录”调整清晰地展示了从申报到落地的价值筛选漏斗。2025年7月，基本医保目录与商保创新药目录调整启动申报；8月完成形式审查；12月“双目录”正式发布；2026年1月1日新版目录在全国执行。基本医保目录申报阶段共收到申报信息718份，涉及药品通用名633个，其中535个通过形式审查（目录外311个、目录内224个）；商保创新药目录申报141份、涉及通用名141个，121个通过形式审查、通过率约86%。
最终结果体现了“有进有出、鼓励真创新、优化存量”的方向：2025年医保目录新增114种药品，其中50种为1类创新药，覆盖肿瘤、慢病、抗感染、罕见病等领域；调出29种临床没有供应或已有更优替代的药品；目录药品总数增至3253种（西药1857种、中成药1396种）。形式审查通过不等于最终准入，临床价值、价格与支付边界仍是决定性因素。
2026年目录调整在制度层面出现两个标志性变化。其一，首次允许“预申报”：由于今年目录调整整体提前约一个月，对于已完成药监部门技术审评但尚未正式获批的药品，允许先行预申报，为创新药进入目录提供更具弹性的时间窗口。其二，允许商保目录品种申报基本医保，兑现商保与基本医保衔接的承诺，鼓励高价值创新药上市初期先进入商保目录、积累临床与成本数据后再申请基本医保准入。
据国家医保局披露，2026年目录调整申报材料818份、涉及674个药品通用名，最终601个药品通过基本医保目录形式审查（目录外368个、目录内233个）、58个通过商保创新药目录形式审查，申报量较2025年明显增长，竞争更趋充分。
四、商保创新药目录：医保外高价值创新的支付接口
2025年12月，我国首版《商业健康保险创新药品目录》正式发布，共纳入19种药品（来自18家创新药企业），覆盖CAR-T等肿瘤治疗药品、神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病治疗药品，以及社会关注度较高的阿尔茨海默病治疗药品，其中9个为1类新药。商保创新药目录定位于基本医保之外：医保基金不予支付，推荐商业健康保险、医疗互助等参考使用；重点纳入超出基本医保保障范围、创新程度高、临床价值大、患者获益显著的高价值创新药。
商保创新药目录与基本医保形成错位互补。基本医保目录强调“保基本、广覆盖、基金可承受”，通过谈判或竞价形成全国统一医保支付标准，准入后仍需挂网、进院、双通道与支付范围管理；商保创新药目录则由商保机构参考使用，支持商保机构设计新产品、更新赔付范围、调整赔付方式，目录内药品配备原则上参照医保谈判药品执行，并享受“三除外”政策红利（如经审核后可按规定不纳入按病种付费范围）。其核心价值不在于“多一份医保外清单”，而在于为高价值创新药建立“支付方可识别、险企可设计、患者可触达、企业可运营”的新型准入通道，推动商保从“目录推荐”走向“保险责任设计”。
五、支付方式改革：DRG/DIP 2.0与特例单议
2024年7月，国家医保局发布按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知。2.0版在规范统一、贴近临床、精细结算、协商透明四个方向优化：全国核心分组与病种库规则一致，基于真实历史数据与临床论证优化分组，完善月度结算、年度清算与反馈入组信息，并建立意见收集与谈判协商机制。2025年8月《医疗保障按病种付费管理暂行办法》进一步规范落地。
对创新药而言，DRG/DIP 2.0并非简单压缩创新用药，而是要求创新产品证明“为什么值得被区别对待、如何在院内被合理使用”。配套的特例单议机制为创新药和新技术保留了支付缓冲：对于住院时间长、医疗费用高、合理使用新药新耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按标准支付的病例，医疗机构可申报特例单议，数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。据国家医保局披露，2025年全国特例单议申请病例243.5万例、审核通过207.1万例、通过率85.1%，医保基金支出约612.6亿元，通过特例审核的病例次均医保基金支出约2.96万元，切实支持了医疗机构收治重症和使用创新技术的需求。
对企业而言，需提供明确的临床获益与病种路径适配证据，关注产品是否会进入控费敏感场景；对高价值药、耗材、器械，应提前设计院端支付话术与病例管理路径，把产品适用病例、资源消耗、临床获益和替代路径做成院端可使用的“病例价值证据包”。
六、创新药支持——《支持创新药高质量发展的若干措施》
2025年6月30日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，以十六条举措推动医保政策更早介入创新药全生命周期。
一是研发支持，探索医保数据支持创新药研发，依托全国统一的医保信息平台归集分析疾病谱、临床用药需求等数据，开发适配创新药研发的数据产品；同时鼓励商业保险、创新药基金等方式提供长期资金。
二是目录准入，支持创新药进入基本医保目录和商保创新药目录，强调真创新、差异化创新。
三是临床应用，优化挂网与药事会流程，谈判药品、商保目录药品可不受“一品两规”限制，不得以医保总额、用药目录数量、药占比等为由影响落地。
四是多元支付，推动商保、医疗互助等参考商保创新药目录，探索一站式结算与商业保险责任更新。
五是价值评价，鼓励创新药真实世界研究，推动研究结果与目录准入、续约、支付范围调整挂钩。
这套措施的意义在于，把医保从“事后支付方”转变为“贯穿研发、准入、支付、应用全链条的制度性支持力量”，用医保数据为创新药研发“导航”，用商保与多元支付拓宽高价值产品的支付边界。
七、企业应对：构建“证据+支付+落地”闭环
医保政策的多线协同，要求企业把创新药准入从上市后动作前置为全生命周期策略，按“T-18至T-12月、T-12至T-6月、落地跟踪”的节奏系统推进。T-18至T-12月，完成价值验证与准入预判，明确产品临床价值、患者获益与未满足需求；T-12至T-6月，完成预申报准备与目录申报资格判断，初步评估基本医保目录与商保创新药目录的适配性，2026年起未获批但已完成技术审评的品种可提前进入申报准备；落地阶段，跟踪处方量、患者可及性与支付反馈，同步应对医院准入、双通道与DRG/DIP支付影响。
从准入路径看，创新药医保准入经历“准备—申报—专家评审—谈判/竞价—公布与落地”五个环节，每个环节对证据的要求不同。申报阶段要“讲清楚价值”，提供药品基本信息、临床价值、患者获益、未满足需求、疾病负担与费用测算、与现有治疗的差异化证据；谈判阶段价格要“匹配基金承受”，提交药物经济学与预算影响评估、国内外价格与竞品价格比较、医保支付范围与限定条件，非独家药品进入竞价逻辑；落地阶段院端要“用得起来”，做好省级平台挂网、院内药事会、双通道处方流转与定点药店、特例单议与基金监测、供应保障与患者可及性管理。
综合来看，2026年创新药企业的关键变化是“双目录路径提升支付分层与产品分流效率”“进目录不等于自动放量、院内支付衔接仍是关键”。企业需要围绕临床价值证据、预算影响测算、院内路径适配、商保合作和真实世界研究，形成可交付的证据包，建立“证据+支付+落地”的完整闭环。
八、结语
2026年是中国医保从“目录准入”全面迈向“价值购买+多层支付”的关键一年。基金稳健运行、目录结构优化、商保衔接制度化、DRG/DIP 2.0精细支付，共同重塑了创新药的市场准入逻辑：政策不再是单一因果链，而是目录准入、支付改革与创新药支持多线并行、在医院端交汇的协同体系。对医药企业而言，真正的挑战与机会都在于“落地”——能否用可验证的临床价值、可承受的价格边界与可复制的院端路径，把“进目录”转化为“院内可用、支付可承受、价值可验证”的可持续商业化。这是中国创新药从“上市”走向“兑现”必须跨越的一道门槛。
扩展阅读：
1. 从“报销方”到“规则制定者”的角色跃迁，医保改革如何重塑医药产业竞争格局？
2. 2026医保+商保"双目录"初审放榜：818份申报、674个药品通用名、通过率92%创新高，新药占比过半
3. 2025医保目录调整揭秘：贝那鲁肽注射液等29个品种出局，114款新药入局，恒瑞成最大赢家
参考资料：
1. 国家医疗保障局：《2025年医疗保障事业发展统计快报》，2026年3月
2. 国家医疗保障局：《2025年全国医疗保障事业发展统计公报》，2026年7月
3. 中国政府网：《国家医保局、人力资源社会保障部印发2025年版医保药品目录和商业健康保险创新药品目录》（首版商保创新药目录19种），2025年12月
4. 中国政府网：《2025年医保商保“双目录”公布——医保目录新增药品114种，50种为1类创新药》，2025年12月
5. 国家医疗保障局：《国家医保局、国家卫生健康委关于印发〈支持创新药高质量发展的若干措施〉的通知》，2025年7月
6. 国家医疗保障局：《医保支付方式改革有关情况介绍（第4期）》（2025年特例单议数据），2026年6月
7. 国家医疗保障局：《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会实录》，2024年7月
8. 中国政府网：《国家医保局关于印发〈医疗保障按病种付费管理暂行办法〉的通知》（特例单议上限），2025年10月
9. 中国政府网：《535个药品通过新一年国家医保药品目录形式审查》，2025年8月
10. 国家医疗保障局：《关于公布通过2026年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整形式审查的申报药品名单的公告》，2026年7月
11. 国家医疗保障局：《2026年药品目录调整工作方案解读活动文字实录》（预申报、商保转基本），2026年5月
12. 中国政府网：《首超3万亿元！2025年医保“家底”更厚实》（省级平台网采9698亿元），2026年3月
13. 人民日报/国家医保局：《透过医保年度统计快报，读懂健康中国的“人民”二字》（门诊72.15亿人次、跨省门诊2.92亿人次），2026年3月
14. 光明网：《国家首个〈商业健康保险创新药品目录〉发布：19种药品纳入，9个为1类新药》，2025年12月
（本文基于摩熵咨询《2026年中国医保政策趋势洞察》（2026年6月）的分析框架撰写，并参照上述公开权威资料进行数据核验与扩展，文中基金数据因快报与公报口径不同存在差异，涉及的政策与品种为趋势性分析，不构成投资或经营建议。）
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