辽宁省医疗质量控制中心管理办法（征求意见稿）

发布日期

2025-06-03

发文字号

信息分类

其他

有效地区

辽宁省

时效性

征求意见稿或草案

实施日期

颁发部门

辽宁省卫生健康委员会

正文内容

第一章总则

第一条为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范全省医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规及文件要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条本办法所称质控中心，是指省、市、县级卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量控制组织。分为省级、市级和县（市、区）级质控中心（或质控小组）。同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。

第三条省、市、县级卫生健康行政部门分别负责本级质控中心的规划、设置、管理和考核工作。辽宁省医疗质量控制管理办公室（以下简称省质控办）挂靠省卫生健康服务中心，受省卫生健康委领导和委托，具体负责省级质控中心日常管理等工作。

第四条市级卫生健康行政部门原则上应当参照省级设置情况，设立相应市级质控中心。县级卫生健康行政部门结合辖区实际，参照市级质控中心设置情况，设立相应县级质控中心（或质控小组）。

第五条市、县级卫生健康行政部门应当每年度将本级质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门备案。

第二章职责任务

第六条省级质控中心在省卫生健康委的领导下，主要开展以下工作：

（一）分析本专业领域省内外医疗质量安全现状，研究制订我省医疗质量安全管理与控制的规划和年度计划、方案和具体措施。

（二）建立本质控中心组织体系和管理制度，组建全省相应的专业质控网络，指导市级及以下质控中心和医疗机构开展医疗质量安全管理与控制工作，建立健全发现问题、督促整改、复查验收的闭环管理机制。

（三）拟订本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，掌握全省医疗质量基线数据，提出质量安全改进目标及综合策略，并定期组织实施评估。

（四）加强本专业质控管理信息化建设，收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

（五）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，及时开展医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南培训。

（六）强化对本专业领域新技术新项目、手术分级管理、限制类医疗技术临床应用、临床路径等质控管理，会同省病案质控中心推进本专业病历质量内涵质量提升。

（七）承担省卫生健康委交办的其他工作。

第三章产生机制

第七条省级质控中心的设置按照以下流程进行：

（一）省卫生健康委根据国家级质控中心设置情况及工作需要提出设置计划，明确专业领域和工作方向。

（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位应当向所在地市级卫生健康行政部门提出申请，市级对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省卫生健康委推荐不超过1家备选单位。省属高等医学院校附属医院和委属医院直接向省卫生健康委提出申请。

（三）省卫生健康委根据申请情况进行初步遴选，确定不超过5家候选单位。

（四）省卫生健康委组织竞选答辩，根据竞选答辩等情况，确定承担质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）和质控中心负责人，依程序予以公示。公示期不少于5个工作日。

（五）首次成立或更换挂靠单位的省级质控中心，应在确定挂靠关系后1个月内形成正式工作方案（至少包括组织体系及人员组成，管理制度，经费、场所和设备设施保障安排，4年工作规划及当年具体工作计划等内容），报省卫生健康委审核同意后实施。

市、县级质控中心设置流程由本级卫生健康行政部门确定。

第八条省级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

（一）原则上应为三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的三级专科医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在省内具有明显优势，且该专业的学科带头人在我省有较高学术地位和威望；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系和良好的质量管理成效，且3年内未发生过重大医疗质量安全事件；

（四）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专（兼）职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

（五）能够积极承担省卫生健康委交办各项质量安全管理任务。

市、县级质控中心挂靠单位条件由本级确定。

第九条医疗机构申请承担省级质控中心工作，应当提交下列材料：

（一）本单位基本情况。

（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

（四）拟推荐质控中心主任的资质条件。

（五）拟配备开展医疗质控工作的办公场所、设备、设施和经费保障有关情况的材料。

（六）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。

第四章运行管理

第十条质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第十一条质控中心应当建立工作例会、专家管理、经费管理、调研评估、培训指导、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第十二条每个质控中心设主任1名，负责质控中心全面工作，原则上任期不得超过2届。省级质控中心应当确定1-2名专（兼）职秘书负责日常工作。省级质控中心专家委员会成员可以兼任质控中心秘书。

第十三条质控中心主任由挂靠单位推荐并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定；原则上由挂靠单位正式在职工作人员担任（不含延聘、返聘人员），并符合下列条件：

（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）具有良好的身体状态，能够胜任质控中心主任工作。

第十四条质控中心主任履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门审定同意后确定。

第十五条省级质控中心应当成立专家委员会，市级和县（区）级质控中心可以成立专家组。

第十六条省级专家委员会设置应当符合下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家委员会。委员数量不超过25名，其中挂靠单位委员数量原则上不超过4名。

（二）专家委员会设主任委员1名，由质控中心主任兼任；可以设置不超过4名副主任委员，其中挂靠单位专家原则上不超过1名。

（三）省级专家委员会名单由挂靠单位推荐，报省卫生健康委审核同意后确定。

第十七条省级质控中心专家委员会委员任期原则上为4年，与挂靠单位承担质控中心工作的时间一致。

第十八条省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委审核同意后确定。

亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由挂靠单位确定，原则上设组长1名、副组长不超过2名，专家数量不超过20名，报省卫生健康委备案后确定。

第十九条各级质控中心原则上每季度召开不少于1次专家委员会（组）、亚专业质控专家组会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案等，落实质控工作任务；原则上每年至少召开1次下一级质控中心负责人会议，研究讨论质控工作。

第二十条各级质控中心应当制定本专业质控工作计划并组织实施，每年2月底前向本级卫生健康行政部门和上级质控中心报送本年度质控工作计划，12月底前报送本年度质控工作总结。

第二十一条质控中心工作经费实行预算管理，严格按照预算计划支出，工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理。

第二十二条质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，制定并落实网络和数据安全管理相关制度，确保网络和数据安全。

第二十三条省级质控中心不对外制发文件，确有所需，应当以省质控办名义印发，文件统一编号，并报送省卫生健康委备案。市、县级质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫生健康行政部门相关规定执行。

第二十四条质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）未经本级卫生健康行政部门同意，不得以质控中心名义开展与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制红头文件。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

（七）严格控制数据资源获取和使用权限，未经同级卫生健康行政部门同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。

（八）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第二十五条各级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并按照有关规定处理，处理结果应及时报送同级卫生健康行政部门。

第五章监督管理

第二十六条各级卫生健康行政部门应当建立本级质控中心年度考核制度，采取质控中心主任述职、材料书面审查、日常工作考核、现场评估等形式，评估质控中心任务落实情况；考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次；考核结果在适当范围予以通报。

市、县级质控中心的考核工作由本级卫生健康行政部门统筹管理，考核时应参考上级质控中心意见，当年考核结果应在次年1月1日前报送上级卫生健康行政部门。

第二十七条省卫生健康委根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内年度考核结果均为良好及以上等次的。

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选挂靠单位；原挂靠单位不得参与新一轮遴选。

（三）挂靠单位相关专业发生重大医疗质量安全事件或造成重大社会影响的不良事件，解除其挂靠单位关系。

（四）对于需要重新遴选挂靠单位的，按照本办法规定的流程执行。

（五）挂靠届满重新遴选挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

第二十八条质控中心违反本规定第二十四条规定且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新遴选挂靠单位，原挂靠单位不参与遴选。

第二十九条专家委员会（组）及亚专业专家组调整周期原则上为4年。质控中心解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。

第三十条专家委员会（组）及亚专业专家组专家和质控中心工作人员有下列行为之一的，由所在质控中心（挂靠单位）终止专家身份或质控中心职务。

（一）违反医疗质量管理的相关法律法规、部门规章受到行政处罚的。

（二）发生医疗事故且为主要责任或完全责任的。

（三）因违法犯罪行为受到刑事处罚的。

（四）因违纪行为受到撤销党内职务以上党纪处分或者撤职以上政纪处分的。

（五）以质控专家或质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动的。

（六）不遵守保密规定及工作纪律且情节严重的。

（七）无正当理由，拒绝参加同级卫生健康行政部门及质控中心组织的相关工作的，或者无法按照要求完成任务的。

第三十一条质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须制作成电子档案保存，并报送省质控办备份。挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子档案资料，按照卫生健康行政部门规定的时限，将电子档案资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第六章附则

第三十二条市、县级卫生健康行政部门可以根据本规定和工作需要，制定辖区内质控中心管理办法。

第三十三条本办法印发之日起已经届满或者当年即将届满的省级质控中心，由省卫生健康委集中组织一次考核评估，考核合格以上等次者，挂靠单位不作调整。

第三十四条本办法由省卫生健康委负责解释。

第三十五条本办法自印发之日起施行。《关于印发辽宁省医疗质量控制中心管理办法的通知》（辽卫发〔2017〕44号）同时废止。

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