河北省医疗保障局河北省财政厅河北省卫生健康委员会河北省中医药管理局关于开展2022年度医疗保障基金省级飞行检查工作的通知

发布日期

2022-07-01

发文字号

信息分类

指导原则

有效地区

河北省

时效性

现行有效

实施日期

2022-07-01

颁发部门

河北省医疗保障局、河北省财政厅、河北省卫生健康委员会、河北省中医药管理局

正文内容

2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案

　　为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）要求，创新完善基金监管方式，巩固打击欺诈骗保高压态势，严守医保基金安全红线，现决定在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

　　一、工作目标

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚持以人民健康为中心，聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域违法违规行为，切实维护医保基金安全，保障公民医保合法权益，增进人民健康福祉。

　　二、检查对象

　　全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。

　　检查时间范围为2020年1月1日以来。

　　三、检查内容

　　对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

　　（一）针对定点医疗机构检查。包括基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材购销存管理情况，和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。

　　（二）针对医保经办机构检查。包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用审核和结算支付情况，基金“收支两条线”执行和会计核算情况，对参保人享受医疗保障待遇、定点医药机构协议履行等核查情况。

　　四、人员组成

　　由国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国家中医药局等部门组成若干飞行检查组联合开展飞行检查，实行组长负责制，每组人数控制在40人以内。

　　（一）检查人员（约30人）。

　　1．组长（1人）。由参检省份医保局分管基金监管或稽核稽查工作的领导担任，全面负责飞行检查工作。

　　2．副组长（约4人）。由参检省份医保局指定1名熟悉基金监管或稽核稽查的处级干部担任，财政、卫生健康、中医药等部门也可各指定1名处级干部共同担任副组长，协助组长开展飞行检查工作。

　　3．专业人员（约25人）。参检省份医保局从本地行政、经办机构中抽调15名左右业务骨干，财政、卫生健康、中医药等部门共抽调10名左右医疗专家和工作人员，负责现场检查、调查取证、沟通反馈、线索移交等。

　　（二）督察联络人员（约3人）。

　　1．督察员（1-2人）。由国家医保局和有关部门司处级干部担任，负责监督指导飞行检查组依法依规开展检查工作、研究决定飞行检查重大事项。

　　2．联络员（1-2人）。由国家医保局机关人员担任，负责协调开展飞行检查工作。

　　（三）第三方机构人员（约7人）。

　　由第三方机构选派医疗、医药、财务、信息等专业人员，负责数据筛查分析等工作。

　　五、组织实施

　　通过抽签方式确定参检和被检省份，其中北京、天津、上海、重庆四个直辖市交叉配组。除此之外，国家医保局根据工作需要组队对有关机构开展专项飞行检查。每组检查时间控制在10天以内。视情况，邀请新闻媒体参与宣传报道。

　　（一）工作准备。

　　1．确定被检地市。飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市，也可根据举报问题线索、智能监控疑点数据等指定。

　　2．制定实施方案。由组长牵头制定，方案需明确检查内容、检查方式、人员分组、实施步骤等。

　　3．加强数据分析。结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。

　　4．开展动员培训。现场检查前，组织全体检查人员学习熟悉当地医保政策，并就执法程序、检查重点、职责分工、工作纪律等进行培训，确保检查标准化、规范化、精细化。

　　（二）现场检查。

　　1．明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

　　2．实施现场检查。向被检机构宣读并送达现场检查通知书后，根据实施方案开展现场检查。

　　3．执行反馈移交。在充分听取并研判被检机构和被检地区医保局意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。同时，完成数据的归集和清理，并将检查资料移交被检省份医保局进行后续核实处理。

　　（三）整改落实。

　　被检省份医保局在收到书面反馈意见和移交资料30个工作日内，将整改情况以书面形式上报国家医保局，并抓好后续处理、曝光等工作。国家医保局将飞行检查工作情况通报相关部门，视情况，公开查处结果。根据各省份整改情况或工作需要，国家医保局可适时组织力量开展“回头看”。

　　六、工作要求

　　（一）履职尽责，压实主体责任。各级医保、财政、卫生健康、中医药等部门要自觉增强政治意识，强化使命担当，切实履行监管职责，严格按照要求完成检查任务。被检省份相关部门要高度重视，认真做好迎检准备，同时压紧压实整改责任，定准落细整改措施，着重强化源头治理，借助飞行检查加快推进本地监管体制机制建设，全面提升医保基金管理水平。

　　（二）协同高效，依法依规检查。各相关部门应加强协作配合，充分发挥多部门联合执法优势，形成监管合力，做实问题定性，推动飞行检查取得实效。同时严格规范执法行为，对于检查中发现的问题，要查实查透，并做到有理有据，确保问题事实清楚、证据确凿。

　　（三）严肃纪律，做好疫情防控。参检人员应认真贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等各项规定。不得影响被检机构正常的工作秩序，严禁利用工作之便刁难被检对象，不得接受被检对象的财物、宴请等。飞行检查工作将根据疫情防控需要适时组织开展，并由各有关部门统一作出部署安排。参检人员应严格落实疫情防控责任，遵守属地防控要求，如有不适症状及时就医，不得隐瞒病情。

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