抚州市人力资源和社会保障局关于印发抚州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则的通知

发布日期

2018-02-09

发文字号

抚人社字[2018]28号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

抚州市

时效性

现行有效

实施日期

2018-01-01

颁发部门

江西省抚州市人力资源和社会保障局

正文内容

抚州市人力资源和社会保障局关于印发抚州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则的通知

抚人社字[2018]28号

2018年2月9日

县（区）、抚州高新区人力资源和社会保障局：

　　现将《抚州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。

　　抚州市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则

　　为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，规范城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）普通门诊统筹管理，根据《抚州市城乡居民基本医疗保险门诊制度暂行办法》（抚府办发[2017]120号）、《抚州市基本医疗保险支付方式改革实施办法》（抚府办发[2017]130号）文件精神，制定本实施细则。

　　第一条基金筹集。抚州市城乡居民基本医疗保险实行门诊统筹，门诊统筹基金在城乡居民医保基金中提取，单独列账管理。2018年门诊统筹基金的筹资标准为每人每年108元。门诊统筹基金用于支付参保人员在基层定点医疗机构就诊及参保地二级中医院中医治疗的普通门诊医疗费用和诊疗费。

　　第二条报销比例。参保居民在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按68%的比例报销，不设起付线。在参保地二级中医院门诊接受中医治疗的医疗费用，按40%的比例报销。城乡贫困人员在此基础上分别增加10个百分点。门诊统筹基金年度最高支付标准：村卫计室标准为108元/人，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院及属地二级中医院合并计算标准为800元/人。所有费用严格执行《江西省基本医疗保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目》《江西省基本医疗保险医疗服务设施范围》，乙类项目先负担10%。

　　第三条总额管理。城乡居民医保经办机构对定点医疗机构实施总额预算管理。2018年对乡镇卫生院（含村卫计室）、社区卫生服务中心（站）、县级中医院等单位的门诊统筹基金定额确定标准为：
　　（一）乡镇卫生院（含辖区内村卫计室）：以2014、2015、2016年的原新农合门诊统筹基金支付的三年平均数为标准（含门诊诊疗费）。
　　（二）县（区）域内社区卫生服务中心（站）按每人每年95元（108元减去外地人均1次的门诊诊疗费13元）的标准乘以定点人数。
　　（三）属地二级中医院：以2014、2015、2016年的原新农合门诊统筹基金支付的三年平均数为基数，除以原新农合参保人数再乘以2017年城乡居民参保人数为标准。
　　（四）上述各项定额总和人均不能超过95元。如果超过，按比例调减。

　　第四条基金拔付。乡镇卫生院（含村卫计室）、社区卫生服务中心（站）、县级中医院等定点医疗机构按月与医疗保险经办机构进行费用结算，年终考核后，按结算办法统一清算，多退少补。村卫计室费用由所属乡镇卫生院统一与医疗保险经办机构进行结算。

　　第五条定点选择。城乡居民参保人员（以下简称参保居民）以家庭为单位可在本县（区）域内就近选择1－2家基层定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构，居住在农村的居民选择的1家乡镇卫生院和1家村卫计室需在同一乡镇，居住在城镇的居民选择1家社区卫生服务中心（站），参保居民均可在参保地二级中医院接受中医治疗。定点医疗机构由参保居民自主确定，一年一定。农村居民年初系统默认户口所在地的村卫计室和乡镇卫生院，城镇居民默认2016年度选定的社区卫生服务中心（站）。如需变更，应在当年未使用门诊统筹费用且在三月底前凭本人社会保障卡或身份证到乡镇医保所或医保经办机构申请变更一次。

　　第六条医疗服务。城乡居民门诊应在选定的定点医疗机构凭社会保障卡或身份证（0至6周岁儿童凭户口簿）实名就医，窗口直接结算。2018年城乡居民参保缴费期截至当年3月底，鉴于待遇享受的即时性与参保核定的滞后性存在一段时间差，为实现平稳过渡，采取具体措施如下：
　　（一）将贫困人员、低保对象、纯女户、前期已缴费人员等在1月1日前核定完毕。
　　（二）尽可能将农村居民参保统一缴费时间提前，缩短过渡期。
　　（三）其他2017年已参保的居民在定点医疗机构就诊的应由基金支付的诊查费，默认到2018年3月底，系统提醒及时参保缴费。
　　（四）2017年已参保但在2018年3月底前还未缴费的居民，在门诊统筹就诊时允许记账两次，系统提醒及时参保缴费。
　　（五）加强对定点单位微信缴费业务培训，遇有未参保人员就诊协助其通过微信完成参保缴费。
　　（六）城乡居民必须当年3月底之前完成参保缴费，当年内未参保缴费前发生的住院及未能刷卡结算的门诊统筹费用按原规定核报。

　　第七条监督管理。具体措施如下：
　　1.乡镇医保所对乡镇卫生院及村卫计室具有监督管理职能，要加强对定点医疗机构的执业医疗行为、门诊统筹报销行为的监管，控制医疗费用不合理增长，并配合县（区）医保经办机构做好定点医疗机构的考核。乡镇卫生院在门诊统筹工作须配合医保所做好村卫计室的管理工作。
　　2.县（区）医保经办机构与医保所共同对参与开展门诊统筹服务的医疗机构进行定点资格认证，签订门诊统筹协议书。
　　3.定点医疗机构要严格按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，引导参保居民适时合理就医，不得擅自截留或推倭病人，不得借证就医、虚设项目、分解处方、串换药品、滥用抗生素、过度检查、过度用药等不得纳入门诊统筹。涉违资金由定点医疗机构自行承担，情节严重的取消门诊统筹定点资格，造成医保基金严重流失的移送相关部门。
　　4.定点医疗机构必须将门诊服务项目收费标准、常用药品的价格等信息长期公示，将参保居民获得门诊统筹补偿情况每月定期公示，接受社会监督。

　　第八条考核办法。对定点医疗机构的考核项目如下：
　　（一）对定点医疗机构实行费用总额控制：门诊统筹费用在总额范围80%以内的据实结算，80%至100%的，按发生额加结余额的50%结算，100%至120%的，按总额加超额的50%结算，超过120%以上部分不予支付。
　　（二）就医人次及处方额：定点医疗机构所辖管理对象门诊人均年度不超过2次，月次均处方金额控制在50元以内。
　　（三）就医方式：一律用社会保障卡或有效身份证记账，实名医疗。费用如实录入及时上传，不得变换项目，不得虚记多记。
　　（四）开通慢性病便民门诊，执行便民门诊收费标准（二级以下医院定为1元/次），便民门诊人次在总门诊人次占比应达到一定比例。可将单纯性开口服药的慢性病记账定义为应纳入便民门诊，并允许处方开一个月用量。

　　第九条强化协调。各地应结合本地实际，结合原新农合的管理方式及考核办法，加强与卫计部门沟通协调，制定更加详细的工作实施方案，确保门诊统筹制度顺利实行。

　　第十条实施时间。本办法由市人力资源和社会保障局解释，自2018年1月1日起实施。

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