陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《省级医疗保险特殊药品管理实施办法》的通知

恶性肿瘤曲妥珠单抗

发布日期

2018-05-25

发文字号

陕人社函[2018]372号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

陕西省

时效性

现行有效

实施日期

2018-05-25

颁发部门

陕西省人力资源和社会保障厅

正文内容

陕西省人力资源和社会保障厅关于印发《省级医疗保险特殊药品管理实施办法》的通知

陕人社函[2018]372号

2018年5月25日

各有关单位：

　　为保障参保人员医疗保险特殊药品用药待遇，加强特药使用管理，根据《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》（陕人社函[2017]897号），制定了《省级医疗保险特殊药品管理实施办法》，现印发给你们，请贯彻执行。

　　省级医疗保险特殊药品管理实施办法

　　第一条为保障参保人员医疗保险特殊药品（以下简称特药）用药待遇，加强特药使用管理，根据《关于省级医疗保险特殊药品管理有关问题的通知》（陕人社函[2017]897号），特制定本办法。

　　第二条省级医疗保险经办机构选定有关省级定点医疗机构作为患者使用特药的定点医疗机构（以下简称特定医院，见附件1）。同时，在特定医院选择具备高级职称的医师，作为责任医师，负责审核患者使用特药的条件。责任医师由特定医院向省级医疗保险经办机构提出申请，经审核确认后，由各医院向社会公布。

　　第三条省级医疗保险经办机构选定信誉良好、管理先进、基础设施完备、具有相应服务能力的医保定点零售药店作为特药定点供应药店（以下简称特定药店，见附件1）。

　　第四条省级参保人员患有恶性肿瘤等疾病，符合使用曲妥珠单抗等25种肿瘤、部分高值特药（见附件2）治疗的，可填写省级医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表（以下简称申请表，见附件3），向特定医院提交有关病历资料，办理特药资格认定备案手续。患者申报提供以下材料：
　　1.省级医疗保险特殊药品治疗（备案/计划）申请表；
　　2.社会保障卡；
　　3.病历资料包括：病理诊断、基因检测及特药限定范围的必检项目、影像报告、病历、诊断书、出院小结等能够证明符合用药指征的相关医疗证实材料（见附件2）。

　　第五条特定医院医保办应认真核对患者特药申报材料的完整性，责任医师对符合条件的患者制定用药方案。特定医院医保办将责任医师填写的有关内容录入系统上传，并在申请表上加盖公章，按月将所有相关资料整理后送省级医疗保险经办机构存档。

　　第六条特药备案完成后，参保患者在特定医院开具处方，医保办审核确认后，按照特药结算流程上传用药计划，患者可自愿选择在医院或特定药店结算。

　　第七条特定药店要认真核对参保患者提供的申请表及处方，按要求将药品提供给参保患者或配送至指定医院相关科室使用。配送时要做好药店、患者、医院三方的交接，确保患者用药安全。

　　第八条参保患者原则上应在特定医院中选择一家作为本人使用特药的指定医院，指定医院一经选定原则上不可变更。同一治疗周期原则上只可使用一种特药，用药周期不超过一年，确需同时使用两种或两种以上特药的，须由医院2名责任医师审核通过后方可使用。以下情况须重新申请：用药备案周期结束后仍需继续使用的；在用药周期内需要调整种类的；责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达3个月以上的。

　　第九条特定医院和特定药店应负责保障特药的供应，防止因缺药影响患者治疗。要严格按照特药支付范围结算费用，不得任意调整或扩大。

　　第十条特定医院和特定药店应建立特药管理制度，设置特药服务岗位，明确职责，规范流程，完整记录参保患者特药使用信息，如实将信息上传至省级医保结算系统。

　　第十一条特定医院、特定药店和责任医师名单由省级医疗保险经办机构确定公布，实行动态调整。

　　第十二条参保患者对特药申请过程和结论有异议的，可提请省级医疗保险经办机构协调处理。

　　第十三条因特殊原因未按医保规定结算的，由省级医疗保险经办机构审核确认后按现金报销有关规定执行。异地就医人员使用特药的按异地就医相关规定执行。

　　第十四条省级医疗保险经办机构要完善监督考核机制，建立责任医师诚信档案，将特定医院、特定药店和责任医师的服务纳入协议管理，将特药纳入医保智能监控系统管理。对特定医院、特定药店及责任医师违反医疗保险管理规定的行为要及时处理，对严重违规的终止服务协议并进行调整。

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