糖尿病适应症中药新药审评体会

糖尿病

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2004-04-18

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糖尿病适应症中药新药审评体会
审评一部裴小静张磊
糖尿病是一组常见的代谢内分泌病。目前，它已被列为继心血管疾病和肿瘤之后的第三大疾病。无论是发达国家或发展中国家，糖尿病的发病率都在逐年增加。在我国，糖尿病人已达到三千万，全世界范围内约有一亿二千万。据WHO最新数据预测，到2010年，中国糖尿病人数将达到目前的4倍，全世界将会有2.4亿糖尿病患者。
口服西药抗糖尿病药物自1956年问世以来，发展迅速，目前已包括磺酰脲类（sulfonylurea）、双胍类（biguanide）、α-葡萄糖苷酶抑制剂（α-glucosidase inhibitor）、胰岛素增敏剂（insulin sensitizer）、非磺脲类胰岛素促分泌剂等多个类别、数十种药物，另外，糖原异生抑制剂（gluconeogenesis inhibitor）、胰升糖素抑制剂（insulin antagonist inhibitor）在不久的将来也有望服务于广大患者。
用于糖尿病的中药新药也受到越来越多医生、患者和药品研发人员的高度关注。该类新药申请注册品种数量正逐年增多。目前，申请的该类药物中，既包括主要目的为降糖的药物，也包括糖尿病的辅助治疗药物，如改善症状等。另外，还有主要针对糖尿病并发症的药物，如糖尿病合并周围神经病变等。从药物成分来看，既有从中药、天然药物提取的有效部位，也有来源于临床实践或科研的中药复方制剂。根据目前申报资料看，用于糖尿病的中药新药研发中尚存在一些问题：
第一，定位不明确。目前申报的品种中，大多数对品种的效应特点没有深入研究，不知道该品种可能有哪些作用。具体表现在，适应症仅说明用于糖尿病，未明确是用于降糖，还是用于改善某些症状、体征，或是用于治疗某些并发症。对于适应症的定位不仅要在表述上加以明确，更应该在临床设计上体现出来。
第二，设计中的问题。作为降糖药物开发的品种，应该在临床前药效或临床运用中体现出明显的降血糖作用，临床观察时应以对血糖的影响为主要观察指标，并考察与公认有效的降糖药比较的结果。在此类药物设计时应注意以下问题：
1、血糖的控制对于糖尿病人来说是非常重要的，如果观察药物的效果不足以控制血糖，则极易出现患者血糖过高，引起昏迷、酮症等危及生命的情况，因此，临床前对药物可能作用强度的评估显得尤其重要。在观察设计中，要设计严格的病人退出临床试验及中止试验标准，出现危急情况的抢救措施，确保受试者权益。
2、由于血糖水平的高低受到许多因素的影响，因此，在疗效评价时充分估计和排除相关影响因素是十分必要的。
3、由于降糖药物一般会根据血糖水平加以调整，所以临床研究的难度较大。应该在二期临床中，探索不同血糖水平的合适用量，在三期临床中加以确证。
4、对于降糖作用强度较差的品种而言，部分研究者设计与化学药物降糖药合并使用，以观察其增效作用，这种设计由于化学药品降糖药的个体化治疗方案而显得说服力较弱，即较难以证明设计的基础治疗对于不同的患者具有相同的效果，因此，增效作用也就无从谈起。
作为中药，对于症状的缓解或中医证候的缓解作用是其特色。如果以此为研究目的的药物，其临床设计时须设计合理的方案，其研究结果应该能够回答出“如果不用该药，其症状的改善情况如何”。众所周知，糖尿病的常见症状如三多一少等，常常会因为血糖的控制而得以改善，因此，重要的问题是如何区别症状控制是血糖控制的结果还是使用该药的结果。由于前述的降糖药的个体化用药要求，因此，即使是随机双盲对照的设计，在使用了降糖治疗的情况下，改善症状的疗效也是难以证明的。只有能够充分证明所用的降糖治疗对于入选的每一个患者都是最适宜的，在此基础上体现出的两组疗效上的差异才有意义。部分研究资料仅说明了在治疗结束时，加用中药组症状有效率明显高于未加用中药组，但未对两组降糖药使用情况、血糖控制的情况、血糖的水平、治疗前症状水平等可能影响疗效判断的因素进行分析，其有效性评价是有问题的。也许，纳入已经用降糖药控制血糖稳定在某一水平且症状具可比性的病例进行观察，更容易说明问题。
对于糖尿病并发症的治疗也是目前中药开发的热点。同样，对于并发症的治疗也存在对症治疗和改善病变本身的差异。如对于周围神经病变的止痛治疗，应该与常用的止痛药进行比较。而对于周围神经病变的改善，则需提供相关的客观指标。还应注意的是，糖尿病并发症的表现与糖尿病病程、血糖控制情况有密切关系，在设计时充分考虑。
部分品种在设计方案时，既要观察降糖作用，也要观察对并发症的作用，根据上面论述的原因，这种设计难以说明该药的疗效特点。希望加以考虑。
以上简单回顾了近年来在中药治疗糖尿病研究中的一些问题，希望能对研究者有一定的帮助。
类别:审评一部

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