关于提升参保人基层就医保障水平的通知

发布日期

2026-10-14

发文字号

粤医保发〔2026〕15号

信息分类

其他

有效地区

广东省

时效性

现行有效

实施日期

2026-10-14

颁发部门

广东省医疗保障局

正文内容

各地级以上市医疗保障局：

　　为进一步支持健康广东建设，完善参保人基层就医的医疗保障待遇政策，更好满足参保人在基层医疗机构获得医保服务的需求，减轻参保人就医负担，提高参保人的获得感、幸福感、安全感，现将有关事项通知如下。

　　一、完善就医待遇政策，减轻参保人基层医疗费用负担

　　（一）完善基层就医待遇保障。落实国家和省待遇保障政策，在职职工在一级及以下、二级医疗机构普通门诊的支付比例分别不低于60%、55%；居民医保普通门诊主要依托基层医疗机构开展，支付比例不低于50%。推动在职职工、居民医保参保人在本市一级及以下医疗机构住院政策范围内支付比例逐步达到90%左右；在二级医疗机构逐步达到85%、80%左右。支持有条件的地区适当提高退休人员住院、普通门诊政策范围内支付比例。积极探索居民与职工大病保险融合，推动重特大疾病医疗保障均等化，促进共同富裕。

　　（二）规范转诊待遇。各市综合医保基金支撑能力、群众就医需求、基层医疗服务能力，合理确定基层医疗机构住院起付线，切实减轻基层就医的参保患者经济负担。落实住院转诊患者起付线连续计算政策，促进患者有序流动。

　　（三）合理确定异地就医待遇。在国家医保局规定范围内合理确定异地就医结算报销待遇，有条件的地市可适当减少参保人转诊至异地基层医疗机构报销比例下降幅度，进一步满足群众合理的异地就医服务需求。

　　二、完善医保定点管理，打通参保人就医“最后一公里”

　　（一）保障参保人就近享受医保结算服务。优先将承担基本医疗卫生服务的医疗机构，纳入定点医疗机构配置范围，每个乡镇（街道）至少有1家卫生院（社区卫生服务中心）或一级医院作为定点医疗机构，每个社区可设置1家社区卫生服务站或门诊部作为定点医疗机构，每个行政村至少有1处可提供医保结算服务的村卫生站（室），依托智能手机APP等方式为参保人就医提供便捷的医保结算服务。各市可通过优化结算服务等举措，进一步提升医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构就医的结算便利度，切实保障困难群众医疗保障权益。

　　（二）落实长处方政策。基层医疗机构按照因病施治、合理用药的原则，对符合条件的慢性病参保患者，单次可开具不超过12周用药的长期处方。

　　三、优化基层医药价格管理，提升参保人基层就医获得感

　　（一）促进基层医疗机构增加医疗服务供给。指导基层医疗机构按规定开展上门服务、安宁疗护、家庭病床建床、互联网诊查（复诊）、中医和康复等医疗服务项目，落实价格信息公开，让参保人在基层可享受个性化的医疗服务。逐步降低以设备物耗为主的检查检验类等医疗服务项目价格，减轻参保群众就医费用负担。

　　（二）扩大药品供给覆盖范围。推动公立基层医疗机构全面参与集采，支持紧密型县域医共体统一采购、统一配送、统一结算，促进集采药品惠及更多基层群众。推动有条件的基层定点医疗机构接入医保电子处方中心，保障参保人员基层用药可及性。

　　四、完善基层医保经办服务，提升便民惠民质效

　　（一）夯实基层医保阵地。提升基层医保经办机构服务能力，强化基层网格、网点建设，协同推广“医医合作”“医银合作”等服务模式。推进医保健康服务强基工程，依托现有乡镇卫生院、村卫生站（室）或社区服务中心（站）新建基层医保服务站点，加强基层自助终端和移动设备配备，实现人脸识别功能与“村村通”服务。持续健全基层网格建设，扩大“15分钟医保服务圈”覆盖范围。推动实现未参保人员就医结算时主动提醒参保服务，持续开展新生儿“出生一件事”联办服务，不断优化“出生即参、待遇即享”、院内参保“零跑腿”服务。推动基层医疗机构设立医保服务e站，实现“就地”办医保。

　　（二）推进智慧经办服务。积极打造线上线下一体化经办服务，持续优化经办政务服务事项办理流程，不断强化基层便民服务。创新医保服务综合应用场景，全面升级“一人一档”主动服务模式，依托大数据精准推送参保缴费提醒、待遇享受提示、服务进度查询等便民服务。深入打造“一企一档”“一校一档”应用，完善用人单位、学校端的批量参保服务。深度挖掘“AI+”医保领域，推动“AI+经办”“AI+客服”等系列智能化场景落地应用，以人工智能技术全面支撑医保经办数字化、智能化转型，让参保人办事更高效、便捷。

　　（三）优化基层惠民举措。支持参保人在基层医疗机构门急诊、住院，使用移动支付、信用支付、一码支付、刷脸支付等便捷支付，提升就医体验。做好职工医保个人账户异地共济使用，支持近亲属参保缴费、就医购药，减轻参保人负担。

　　（四）加强医保基金监管。严厉打击虚假就医、虚假诊疗、医保“回流药”等欺诈骗保行为，推进全链条、全流程监管，确保基金安全规范、高效使用，让“看病钱”“救命钱”真正用在参保群众身上，切实维护参保人合法权益，守护基金安全。

　　五、完善长期护理保险政策，保障参保人享有适宜的长期护理服务

　　落实国家有关政策，长期护理保险待遇不设起付线，基金年度最高支付限额不超过统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入的50%。推动职工和居民参保人在机构发生的符合规定的长期护理服务费用支付比例达到70%和50%。鼓励使用居家和社区护理服务，可在支付比例上给予不超过10%的倾斜。鼓励符合条件的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站（室）申请纳入长护险定点管理，开展长期护理服务。

　　各市医保部门要提高站位，高度重视，切实做好参保人基层就医保障工作。要严格执行医疗保障领域重大事项请示报告制度，涉及重大政策调整，请按程序报批。

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