浦高府[2005]41号高行镇新型合作医疗实施办法（试行）

发布日期

2005-04-18

发文字号

浦高府[2005]41号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

上海市

时效性

现行有效

实施日期

2005-07-01

颁发部门

上海市浦东新区高行镇人民政府

正文内容

高行镇新型合作医疗实施办法（试行）

浦高府[2005]41号

2005年4月18日

　　随着高行镇城镇化建设步伐加快，去年底，全镇已全面实施了小城镇社会保险。为了从真正意义上对无基本医疗保障人员提供医疗救助，使全镇老、幼等弱势群体得到基本医疗保障，根据浦府[2004]174号《关于加快推进浦东新区小城镇社会保险的实施意见》的通知结合浦高府[2004]7号《高行镇农村合作医疗新实施办法》施行以来的实际情况，特制订本办法。

　　一、基本原则
　　1、互助共济，民办公助的原则：通过自愿参与，互助共济，设立新型合作医疗基金，经费由个人、集体、镇政府共同承担，以增强参保对象承受重大疾病医疗费用的能力。
　　2、统一管理、分类核算的原则：建立以镇为单位、统一管理、分类核算的管理模式。

　　二、参加对象：高行镇户籍人口范围内（1）16周岁以下未成年人。（2）原参加合作医疗的居委企业退休职工。（3）未纳入实征地的农村居民。

　　三、组织机构和职责
　　1、建立高行镇新型合作医疗基金管理委员会。由镇长任主任，分管副镇长为常务副主任。人员由社会发展科、社区管理科、司法科、财经事务中心、劳动保障事务所、卫生院等部门主要负责人组成。
　　镇新型合作医疗基金管理委员会职责：制定镇新型合作医疗实施细则；检查监督落实情况；筹集基金、审核财务收支和年度结算；向镇政府和区主管部门报告工作。
　　镇新型合作医疗基金管理委员会下设合作医疗管理办公室（简称合管办），负责具体工作。
　　办公室的职责：负责初保合作医疗；一体化的日常管理工作；基金管理；医疗费用报销等工作，定期向上级主管部门汇报工作。
　　2、各村居委建立合作医疗管理小组，由村、居委主任、卫生干部组成。

　　四、基金筹集和收缴
　　新型合作医疗基金由参保个人、未撤制村级集体经济组织、镇政府共同承担。统筹基金经费：
　　1、未撤村的农村居民个人出资165元，村集体经济组织补贴75元，其他居民个人出资240元。
　　2、其余由政府扶持。
　　3、基金的收缴由各村、居委负责收取本辖区村、居委参保人员基金，镇财政拨款补贴基金，统一交镇合作医疗管理办公室。个人缴纳费用由各村、居委代收齐后于六月份一次性交合管办（中途不得退保）。

　　五、基金使用比例及范围
　　1、基本医疗金：占总基金数的70%，用于3000元以下的门、急诊、一般住院医药费用的报销。
　　2、大病基金：占总基金数的20%，用于大病、重病人员住院，一次性发生额3000元以上医药费用报销。
　　3、调剂准备金：占总基金数的10%。

　　六、门、急诊、一般住院报销标准

对象	报销额	报销比例				备注
对象	报销额	卫生室	一级　　医院	二级　　医院	三级　　医院	一、二、三级医院就医，门、急诊每次每病例限额报销70元。
参加对象	1700	70%	70%	50%	40%	一、二、三级医院就医，门、急诊每次每病例限额报销70元。

　　注：门、急诊、一般住院医药费由病员直接向合管办按比例报销。

　　七、大病住院扶助基金报销标准

序号	报销范围发生额	卫生院报销	二、三级医院报销
1	3001元以上至5000以下部分	50%	40%
2	5001元以上至10000元以下部分	60%	50%
3	10001元以上至20000元以下部分	70%	60%
4	20001元以上至30000元以下部分	80%	70%
5	30001元以上至40000元以下	90%	80%

　　注：因病住院一次性医药费3000元以上的可直接进入大病扶助基金，按比例报销。当年度最高额为4万元。
　　1、一、二、三级医院门、急诊医药费报销应提供门、急诊病卡及门、急诊发票、门急诊挂号单；住院报销必须提供出院小结、住院用药明细帐单及住院发票。（复印件不予受理）
　　2、癌症病人、白血病患者门急诊放化疗费，尿毒症（肾功能衰竭）病人门急诊血液透析费及其住院费用，精神病患者住院费用，以年为限，个人自负5000元医药费用外，其余医药费用，累计进入大病扶助资金按比例报销，年度报销最高额为5万元。

　　八、就诊制度
　　合作医疗投保人员，贯彻就近医疗的原则。

　　九、下列费用不属于本办法报销范围
　　1、自购药品（包括进口药品）。
　　2、集体预防性用药或个人要求扩大的用药费用（个人要求扩大用药指“上海市基本医疗保险药品目录”以外的、而且在用药明细帐上带有特殊符号的药品）。
　　3、门诊挂号费、诊疗费、出诊费、注射费、住院陪客费、护工费、空调费、营养费、伙食费、婴儿室费、救护车费、特殊材料费。
　　4、因殴斗、服毒、自杀、酗酒以及交通事故、工伤、工亡、无计划生育发生的一切医药费用（无计划生育发生的一切医药费用是指未持有计划生育部门出具的有关计划生育证明）。
　　5、矫形、整容、减肥、假肢安装、脏器移植、镶牙、特需病房及安装心脏人工瓣膜、心脏起搏器、伽马手术费用。
　　6、CT核磁共振等昂贵检查费用（包括进口器械检查的费用）。

　　十、药品使用报销范围参照《上海市城镇职工基本医疗保障办法》有关规定执行。

　　十一、基金管理和监督
　　1、镇合作医疗基金应统一存入银行，建立专用帐户。基金实行专款专用，任何单位与个人都不得挪用。
　　2、镇合作医疗基金管理办公室定期对发生的医疗基金的支出进行审查与监控，按月进行运营分析。
　　3、完善监督机制，切实加强财务管理，实行民主监督。每年二次定期公布收支帐目，由审计部门定期对合作医疗财务进行专项审计，确保合作医疗基金公平、公开、合理使用。

　　十二、镇卫生部门要把办好新型合作医疗，作为完善新型医疗卫生事业中的一项重要抓手。通过深入调查研究，加强宣传指导，当好政府参谋，不断提高新型合作医疗工作水平。镇各级医疗卫生机构要主动关心支持新型合作医疗，严格执行各项规章制度，积极开展疾病防治工作，努力提供高效优质的医疗防保服务。

　　十三、本办法由高行镇新型合作医疗基金管理委员会负责解释。

　　十四、本办法自二OO五年七月一号始试行一年。

　　原高行镇浦高府[2004]7号文《高行镇农村合作医疗新实施办法》及实施细则，同时废止。

　　