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大庆市人力资源和社会保障局关于印发大庆市医疗保险定点机构分级管理实施办法的通知

发布日期

2012-12-28

发文字号

庆人社发[2012]124号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

大庆市

时效性

现行有效

实施日期

2013-01-01

颁发部门

黑龙江省大庆市人力资源和社会保障局

正文内容

大庆市人力资源和社会保障局关于印发大庆市医疗保险定点机构分级管理实施办法的通知

庆人社发[2012]124号

2012年12月28日

市医疗保险局、局信息中心、医疗保险定点机构：

　　现将《大庆市医疗保险定点机构分级管理实施办法》印发给你们，请认真贯彻实施。

　　大庆市医疗保险定点机构分级管理实施办法

　　第一章总则

　　第一条为进一步加强和规范我市医疗保险定点机构管理，根据《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》（人社厅发[2010]9号）和《关于印发黑龙江省基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施办法的通知》（黑人保发[2010]146号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条凡经市人力资源和社会保障行政部门资格认定，与市医疗保险经办机构签订《医保服务协议》（以下简称《协议》）满一年以上的定点医院、社区卫生服务机构和零售药店均在评定之列。对医保服务期限未满一年的新定点机构暂按无级别管理，满一年后评定等级。

　　第三条分级管理是对定点机构执行医疗保险政策、履行《协议》、各项指标控制、参保人员服务满意率等情况进行综合评价。根据评价结果将定点机构划分为A、B、C和无级别四个等级，并按照级别实施动态管理。所有程序均应坚持公开、公平、公正的原则。

　　第二章评定组织与方式

　　第四条市人力资源和社会保障行政主管部门和医疗保险经办机构共同成立定点机构等级评定领导小组，组织实施定点机构等级评定工作。依据《协议》和考核细则进行检查考核，根据检查考核结果，每年年末对全市定点机构进行等级评定，按医院、社区和药店分类评定，考核标准取一百分值量化。

　　第五条定点机构等级评定内容包括：资质管理、就医购药管理、医疗服务质量管理、费用控制管理、目录管理、信息系统管理、医疗保险基础管理、群众满意率等方面。

　　第六条年度考核被评为市A级的二级以上医院，可以申请参加省级定点机构评定，具体程序按照省等级评定办法执行。

　　第三章评定原则与标准

　　第七条等级评定原则：（1）同类别定点机构按分值高低进行排序，按百分比确定等级数量；（2）A级可直接降C级或取消，C级或无级别的定点机构，年底最多可升为B级；（3）偏远地区无B级以上定点机构可择优保留一家B级，保留B级后，如有违规问题，从严处理；（4）年度内曾被暂停过医保服务协议的定点机构直接降为C级。
　　如有下列情况之一，将取消评级资格，并不得参加下一年度等级评定。
　　1、评级过程中存在弄虚作假行为的；
　　2、存在违规行为，受到卫生、食品药品、人社等相关部门处理或经新闻媒体曝光后在社会上造成不良影响的；
　　3、履行《协议》过程中违反诚实守信原则，情节较为严重的；
　　4、前三年连续等级评定是C级的，且本次考核分值低于60分的。
　　对定点机构实行“一票否决”，存在严重违规、违法行为，情节特别严重的，可中止医保服务协议，直至取消定点资格。

　　第八条 A、B、C级数量原则上不超同类别的10%、 50%和40%。

　　第九条 A级定点机构评定标准：（1）年终评定结果优秀；（2）建立了规范的医疗保险内部监督管理机制，在申报结算医保费用前自审自查，严格把关；（3）自觉控制医保基金支出，按季度对履行《协议》指标情况进行分析，并针对存在问题，制定具体措施，取得显著效果的；（4）积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险管理工作。

　　第十条 B级定点机构评定标准：（1）年终评定结果良好；（2）建立比较规范的医疗保险监督管理机制，对履行协议指标不好、管理不规范的问题能够制定具体整改措施，取得一定效果的；（3）能够定期维护医保药品、诊疗项目、服务设施目录，做到合理检查、合理用药；（4）能够积极配合医疗保险经办机构做好医疗保险管理工作。

　　第十一条 C级定点机构评定标准：（1）医疗保险管理较差；（2）年度内曾被通报批评，而且评定结果排序靠后的。

　　第四章分级管理

　　第十二条对评定为C级以上的定点机构采取相应的激励措施，促进定点机构自我约束和自我管理。

　　第十三条省AAA级定点医疗机构可以享受下列优惠政策。
　　1、授予省AAA级定点医疗机构称号；
　　2、可签订为期三年的《协议》；
　　3、监督管理以定点机构自我管理为主；
　　4、对定点医疗机构申报的特色科室、重点学科、属于基本医疗范畴、疗效确切、价格合理的院内制剂、新项目、新技术给予优先审批；
　　5、结算年度协议指标费用时，视基金结余情况对于亏损部分给予适当补偿；
　　6、通过人力资源和社会保障部门网站及其他新闻媒体向社会宣传定点机构的医疗保险管理经验；
　　7、优先作为慢、特病及离休人员定点机构。

　　第十四条省AA、省A、市A级定点机构可以享受下列优惠政策。
　　1、授予省AA、省A、市A级定点机构称号；
　　2、可以享受省AAA级优惠政策中的第4、5、6、7款。

　　第十五条 B级定点机构可以享受下列政策。
　　1、可作为慢、特病及离休人员定点机构。

　　第十六条 C级和无级别定点机构管理。
　　1、作为重点稽查对象，加大稽查的范围和频次，每季度不少于3次；
　　2、不得提供慢、特病和离休人员门诊就医购药服务业务。

　　第十七条由于定点机构本身原因，定点3个月内仍未安装医保软件的，终止医保服务业务，并由人力资源和社会保障部门取消其定点资格。

　　第五章附则

　　第十八条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，各县可参照执行。

　　第十九条本办法自2013年1月1日开始执行。

<END>