关于对我市基本医疗保险定点医药机构实行协议管理的通知

发布日期

2016-04-13

发文字号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

合肥市

时效性

现行有效

实施日期

2016-04-13

颁发部门

安徽省合肥市人力资源和社会保障局

正文内容

关于对我市基本医疗保险定点医药机构实行协议管理的通知

2016年4月13日

各有关单位：

　　为落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发[2015]57号）文件中取消社会保险行政部门两定资格审查的要求，根据《人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发[2015]98号）等文件精神，结合我市实际，现就取消两定资格审查，实行协议管理的有关事项通知如下：

　　一、协议管理准入原则
　　（一）零售药店
　　凡通过我市《药品经营质量管理规范》（2012年修订）认证的零售药店，均可自愿申请基本医疗保险定点，与医疗保险经办机构签订服务协议后，开展社会保障卡即时结算服务。
　　（二）医疗机构
　　门诊定点：凡依法设立并取得相关证照的医院、门诊部（诊所）、社区卫生服务中心（站），主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险门诊就医服务的医疗机构，均可自愿申请基本医疗保险门诊定点，与医疗保险经办机构签订服务协议后，开展社会保障卡门诊即时结算服务。
　　住院定点：提供住院就医服务的上述医疗机构，主要诊疗科目属于基本医疗保险范围，愿意承担医疗保险住院就医服务，可自愿申请基本医疗保险住院定点。申请的医疗机构除需具备住院诊疗资质外，需经过第三方机构进行评估，评估结果达到规定标准的，与医疗保险经办机构签订服务协议，开展社会保障卡住院即时结算服务。

　　二、申请材料
　　申请协议管理的医药机构需向医疗保险经办机构提供下列材料：
　　（一）零售药店
　　1.《零售药店协议管理备案登记表》（附件一）；
　　2.《药品经营许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）；
　　3.经营地点地理位置示意图；
　　4.零售药店医保服务承诺书。
　　（二）医疗机构
　　1.《医疗机构协议管理备案登记表》（附件二）；
　　2.《医疗机构执业许可证》和《营业执照》的副本（原件和复印件）或《民办非企业单位登记证书》；
　　3.执业地点地理位置示意图；
　　4.医疗机构医保服务承诺书。

　　三、基本医疗保险住院定点机构评估流程
　　申请基本医疗保险住院定点的医疗机构，需经过第三方机构进行评估，评估办法如下：
　　（一）实行第三方评估。由医疗保险经办机构通过招投标产生第三方机构，委托第三方进行评估。评估机构应抽取不少于5名人员组成评估小组，根据评估细则（评估细则见附件三），进行现场集中评估打分，评估表需由参与评估的全体人员签字确认。
　　（二）评估结论。申请基本医疗保险住院定点的医疗机构向医疗保险经办机构提交材料，由第三方机构对申请住院定点的医疗机构组织评估。根据评估细则，第三方机构评估得分在80分（含）以上的，可凭评估结果，与医疗保险经办机构签订服务协议，开展社会保障卡住院即时结算服务。评估得分在80分以下的，暂缓签订服务协议。

　　四、协商签约相关要求
　　（一）医疗保险经办机构根据申请材料，与申请社会保障卡购药、门诊就医即时结算的医药机构签订《零售药店医疗服务协议》或《医疗机构医疗服务协议》。签订服务协议的医药机构应及时做好联网对接和基本医疗保险目录匹配等相关工作。
　　（二）医疗保险经办机构根据医疗机构提交的申请材料和第三方评估结果，与申请社会保障卡住院就医即时结算的医疗机构签订《医疗机构医疗服务协议》。签订服务协议的医疗机构应及时做好联网对接和基本医疗保险目录匹配等相关工作。

　　五、监督管理
　　（一）医药机构提供虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，从医疗保险经办机构查实之日起，两年内不再签订服务协议。已签订服务协议的，终止服务协议。
　　（二）本通知实施前的定点医药机构，定点资格和签订的服务协议继续有效，协议到期后医疗保险经办机构可与其继续签订服务协议。定点医药机构进行合并、分离、法定代表人发生变更的，需重新申请医保定点备案手续、签订服务协议。
　　（三）定点医药机构的负责人、医保专管员、经营地址、名称、账户等发生变更，经相关部门批准后，应在30日内到医疗保险经办机构办理备案，签订的服务协议继续有效。
　　（四）医疗保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。医药机构应根据协议要求严格执行基本医疗保险有关规定；医疗保险经办机构要建立健全各项管理制度，加强对定点医药机构事中、事后监管，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率，完善退出机制。对于违反服务协议约定的，应当按照协议追究违约责任，查实有骗取医疗保险基金等情节的，依法作出行政处罚，移交相关部门处理。

　　六、原《合肥市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（合人社秘[2012]287号）、《合肥市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（合人社秘[2012]360号）、《合肥市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（合居医保[2007]1号）自本通知下发之日起废止。

　　本通知已在合肥市政府法制办依法登记，登记号为“ ”。通知自下发之日期施行，有效期5年。

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