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2016-06-16
黑卫家庭发[2016]135号
地方性法规和规章
黑龙江省
现行有效
2016-06-16
黑龙江省卫生和计划生育委员会
| 男方 | 姓 名 | 身份证号 | 夫妻与子女合影照片 | ||||||||||
| 工作单位或户籍地 | |||||||||||||
| 女方 | 姓 名 | 身份证号 | |||||||||||
| 工作单位或户籍地 | |||||||||||||
| 子女姓名 | 性别 | 身份证号 | |||||||||||
| 家庭现住址 | 联系电话 | ||||||||||||
| 声明 | 本人自愿终身只生育一个子女,现申请办理《独生子女父母光荣证》。提供的身份证、户口、结婚证等复印件与原件一致,佐证材料真实。如与事实不符,愿承担一切责任及相应的法律后果。男方: (签名盖章)女方: (签名盖章) 年 月 日 | ||||||||||||
| 现居住地审核意见 | (※户籍地与现居住地不一致的填写此栏) 兹证明该夫妻为(初婚、再婚、离婚或丧偶),现有一(男孩、女孩)。 乡、镇、街道办事处卫生计生部门 年 月 日(加盖公章) | ||||||||||||
| 男方单位或村(居)委会审核意见 | 男方系我单位(村居委)职工(居民),婚姻状况是(初婚、再婚、离婚或丧偶),现有一(男孩、女孩)。特此证明。 盖 章 年 月 日 | 女方单位或村(居)委会审核意见 | 女方系我单位(村居委)职工(居民),婚姻状况是(初婚、再婚、离婚或丧偶),现有一(男孩、女孩)。特此证明。 盖 章 年 月 日 | ||||||||||
| 乡(镇)、街道办事处签章 | 经办人: 年 月 日(加盖单位公章) | ||||||||||||
| 《独生子女父母光荣证》编号: | |||||||||||||
| 备 注 | |||||||||||||
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